內鏡下隧道式黏膜剝離術在治療食管早期癌及癌前病變中的臨床效果研究*

汪福群 王勝炳 曾德輝 張德強

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年7月1日-2017年7月1日收治的食管早期癌和癌前病變患者共49例作為研究對象。納入標準：所有患者均經病理確診明確診斷為食管早期癌和癌前病變患者。排除標準：排除有精神疾病患者，排除肝腎損傷患者，排除孕產婦患者。根據不同手術將其分為觀察組（25例）與對照組（24例）。該研究已經醫院倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 使用器械及附件 olympus-290主機，帶附送水管道的Q-290高清內鏡（Olympus），透明帽（D-201-11804；Olympus），高頻電發生器（ICC.200；ERBE），氬離子凝固裝置（APC 300；ERBE），注射 針（NM-4L-1；Olympus），Dua刀（KD-650L；Olvmpus），IT 刀（KD-6lL；Olympus），止血鉗（FD-410LR；Olympus）。

1.2.2 術前準備 術前1周停用抗凝劑、抗血小板藥物；完善血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等常規檢查。術前8 h禁食，2 h禁飲；術前0.5 h常規給予第2代頭孢菌素類抗生素靜脈滴注。胃鏡前端安裝透明帽（MH-588，Olympus），使用CO2氣體作為內鏡氣源；患者取左側臥位，氣管插管下靜脈全身麻醉，給予心電監護，保持呼吸暢通。

1.2.3 方法 參考文獻[6]中的ESTD與ESD的操作方法。（1）內鏡NBI模式觀察病變區域后，用Lugol液染色，病變區域不著色；于不著色區域外0.5 cm處APC標記，每個標記點間隔約0.5 cm；（2）病變肛側黏膜下注射抬舉液[配伍：甘油果糖氯化鈉混合液（生產廠家：揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20055446，規格：50 mL）50 mL+玻璃質酸鈉（生產廠家：上海景峰制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20000159）3 mL+靛胭脂（生產廠家：成都聯禾化工醫藥有限公司）2 mL+腎上腺素（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H50020020）1 mg]，用Dua刀沿標記點行弧形切開黏膜；（3）病變口側黏膜下注射待黏膜抬舉后，再用Dua刀沿標記點弧形切開黏膜；（4）內鏡自口側弧形切口進入黏膜下層，分離黏膜下層及固有肌層建立隧道，直至與肛側切口連通，遇細小血管時，以凝代切而凝固血管，并完成黏膜下層分離；遇較粗血管，則熱止血鉗夾住靶血管，柔和電凝模式下凝固血管至鉗腳處氣泡發生；（5）用Dua刀從病變口側的切口邊緣向肛側逐漸切開兩側的黏膜，最終完整切除病變；（6）用熱止血鉗或APC電凝處理創面內可見的小血管；（7）再次用Lugol液染色，確定無病變殘留；（8）取出切除的病變標本，Lugol液染色后觀察是否切除完整，放入福爾馬林液中固定送病理檢查。

1.2.4 術后處理及隨訪 術后禁食、禁飲1 d，冷流質飲食3 d，半流質飲食2周。密切觀察有無出血、穿孔、感染等并發癥等；并加強制酸、營養支持治療等。出院后予口服質子泵抑制劑1個月。術后第1、3、6個月行胃鏡檢查；之后每年隨訪1次。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組手術時間、住院時間、病灶切除情況（整塊切除和完全切除）、術中并發癥（出血、穿孔）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組25例，男13例，女12例，年齡37～86歲，平均（66.7±3.5）歲；對照組24例，男14例，女10例，年齡36～85歲，平均（65.2±4.3）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組病灶切除情況比較 觀察組完全切除率為96.0%（24/25），高于對照組的75.0%（18/24），差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的整塊切除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病灶切除情況比較 例（%）

2.3 兩組相關指標比較 觀察組手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組住院時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組相關指標比較（±s）

表2 兩組相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 住院時間（d）觀察組（n=25） 65.5±13.5 10.2±2.4對照組（n=24） 94.1±24.7 10.7±2.8 t值 -5.057 -0.672 P值 ＜0.001 ＞0.05

2.4 兩組術中并發癥比較 觀察組術中并發癥發生率為4.0%（1/25），低于對照組25.0（6/24），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術中并發癥發生情況比較 例（%）

3 討論

本研究顯示，觀察組術中僅1例發生術中動脈性出血，立即予透明帽壓迫止血，助手熱活檢鉗電凝止血成功，所有患者均無穿孔，無術后復發，總體并發癥發生率為4.0%；而手術一般在1 h內即可完成。筆者的體會是：（1）在病灶口側建立隧道開口時，充分黏膜下注射后，一定要重視預切開，充分暴露靛胭脂溶液浸入后藍色的黏膜下層，從而確定切開了黏膜層，隨后沿著切口淺切開黏膜層，暴露黏膜下層。避免隧道開口時切割刀進入黏膜下層太深，傷及大的血管，被迫非直視下止血，導致隧道開口困難[7-15]。（2）內鏡進入黏膜下層，隧道的方向無法很好地掌握，因此需要剝離一段后將內鏡退出隧道，觀察一下隧道方向是否與病變方向一致。（3）保證隧道的寬度與病變寬度大小一致，因此需要在病變口側行弧形切開時，切口的長度需與病變的最大寬度一致，同時，隧道兩側接近病灶邊緣標記線后，可以再次充分黏膜下注射，然后自隧道外切開病灶邊緣。此時，既可以用IT道從隧道的肛側向口側“拉”切，也可以用針刀自口側向肛側“挑”切[16-18]。（4）隧道式黏膜下剝離術，同樣存在著出血及穿孔的風險，同樣要求操作者不急不躁，控制好切割刀的深度及運動的切割線軌跡，避免盲視下切割。（5）病灶范圍較小，無法建立隧道時，則果斷選擇常規ESD術，否則，將導致不必要的剝離范圍擴大[19-20]。

綜上所述，ESTD不僅治療食管早期癌和癌前病變的臨床效果顯著，同時與ESD比較，既能縮短患者手術時間，提升完整切除率，又能顯著減少術中并發癥發生，因此值得應用推廣。

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