瞬時(shí)彈性成像、APRI和FIB-4對門靜脈增寬程度的預(yù)測價(jià)值*

鐘碧瑩

隨著時(shí)代的發(fā)展，肝硬化在我國人群中的發(fā)病率持續(xù)增長，肝硬化會合并多種并發(fā)癥，肝功能異常與門靜脈高壓為主要表現(xiàn)[1-2]。門靜脈高壓可引起食管靜脈曲張、反復(fù)腹水、脾大且功能亢進(jìn)、肝昏迷等多且重的并發(fā)癥。并發(fā)癥致死率高，預(yù)后不佳，所以最好的治療手段就是在早期發(fā)現(xiàn)可能存在的門脈高壓并進(jìn)行干預(yù)。目前，治療門脈高壓的手段有藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等[3-4]。但治療效果仍不佳。所以，早期發(fā)現(xiàn)門脈高壓，減少門脈高壓的出現(xiàn)有著極其重要意義。評估門脈壓力是門脈高壓治療的首要任務(wù)。有研究發(fā)現(xiàn)，通過經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈直接穿刺測壓法測得門靜脈壓力，與門靜脈直徑存在顯著的正相關(guān)關(guān)系[5-6]。故臨床上經(jīng)常將門靜脈直徑作為評估門脈壓力的良好指標(biāo)。本研究利用影像聯(lián)合血液檢查方法對肝硬化門靜脈增寬程度進(jìn)行對比分析。瞬時(shí)彈性成像（FIBROTOUCH）是目前公認(rèn)的無創(chuàng)評估肝纖維化、肝硬化程度的方法，具有無創(chuàng)、無痛、操作簡單、可重復(fù)性好以及結(jié)果客觀即時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，但肝臟彈性受BMI指數(shù)、肝臟炎癥程度、脂肪變性以及ALT、AST、TBIL等多種因素影響，難以準(zhǔn)確反映門脈情況[7-8]。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板比值指數(shù)（Aspatate aminotransferase to platelet ratio index，APRI）和FIB-4指數(shù)（Fibrosis index based on the 4 factors）為目前最容易推廣肝硬化嚴(yán)重程度的無創(chuàng)手段之一[9-10]。有鑒于此，本研究選擇了2016年3月-2017年11月在本院進(jìn)行治療的168例肝硬化患者的臨床資料進(jìn)行分析，對通過瞬時(shí)彈性成像獲得的肝臟硬度、APRI和FIB-4指數(shù)的結(jié)果對于肝硬化門靜脈增寬程度的預(yù)測情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月-2017年11月在本院進(jìn)行治療的168例肝硬化患者的臨床資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合我國傳染病和寄生蟲病學(xué)與肝病學(xué)術(shù)會議所制定的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)現(xiàn)合并布加綜合征、肝吸蟲、門靜脈血栓等其他引起門脈高壓因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并腹水或者脂肪肝，妨礙瞬時(shí)彈性成像檢查結(jié)果；近期服用過降酶藥，影響APRI結(jié)果；（2）患者為妊娠期或哺乳期婦女，不宜進(jìn)行檢查；（3）患者合并有消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫血液系統(tǒng)等疾病，可能對研究的結(jié)果造成影響；（4）患者曾經(jīng)接受過門脈的治療；（5）患者對研究中所使用的藥物和器材有過敏現(xiàn)象。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 以彩超測量門脈寬度檢查的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將全部患者分為四組，對照組（門靜脈直徑≤13 mm）44例，輕度組（門靜脈直徑14～15 mm）45例，中度組（門靜脈直徑為16～17 mm）38例，重度組（門靜脈直徑大于17 mm）41例。根據(jù)《超聲醫(yī)學(xué)》第四版，門靜脈內(nèi)徑正常值為10～13 mm。

1.2.2 研究方法 所有患者均利用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)對肝臟的硬度進(jìn)行檢測。使用Fibro touch肝臟瞬時(shí)彈性檢測儀進(jìn)行檢測。具體流程如下：要求處于空腹?fàn)顟B(tài)，取仰臥位，在右側(cè)腋前線到腋中線的第七肋至第九肋間隙進(jìn)行探查，利用儀器所顯示的超聲影像確定患者的肝臟位置后，進(jìn)行檢測。每例患者需要進(jìn)行10次檢測，要求檢測的成功率不低于60%，取全部測量數(shù)值的中位數(shù)為最終結(jié)果，利用彈性值（kPa）衡量[11]。為保證檢測的一致性，全部患者的檢測均由同一名醫(yī)師完成，并且每例患者的檢測區(qū)域肝臟的厚度足夠，不能在肝臟的邊緣，避開血管走形。對所有患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和血小板（PLT）進(jìn)行監(jiān)測，抽取患者的血液樣本，利用日本HITACH 7600 series全自動生化儀對ALT與AST進(jìn)行分析，利用深圳萬瑞生物醫(yī)療公司MINDRAY BC-6800全自動血液分析儀對PLT進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo) 對四組患者的肝硬度值、APRI和FIB-4的數(shù)值進(jìn)行比較，其中APRI=（AST/100×正常值上限）/PLT，F(xiàn)IB-4=（患者年齡×AST）/（0.5×PLT×ALT）。對四組患者的肝硬度值、APRI和FIB-4進(jìn)行Fisher判別函數(shù)計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料結(jié)果使用（±s）表示，三組及以上計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用方差分析，若結(jié)果陽性，則利用q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，變量間相關(guān)采用Spearman相關(guān)進(jìn)行分析，利用Fisher判別分析計(jì)算判別函數(shù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者的一般資料比較 四組患者的性別、年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 四組患者的肝硬度值、APRI和FIB-4比較 四組患者的肝硬度值、APRI和FIB-4比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；q檢驗(yàn)結(jié)果顯示，任意兩組數(shù)據(jù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。四組患者的肝硬度值、APRI和FIB-4數(shù)據(jù)與門靜脈寬度之間均呈正相關(guān)（r=0.857、0.785、0.858，P＜0.001）。

表1 四組患者的一般資料比較

表2 四組患者的肝硬度值、APRI和FIB-4比較（±s）

表2 四組患者的肝硬度值、APRI和FIB-4比較（±s）

*與對照組比較，P＜0.05；#與輕度組比較，P＜0.05；△與中度組比較，P＜0.05；▲與重度組比較，P＜0.05。

組別 肝硬度值（kPa） APRI FIB-4對照組（n=44） 18.20±5.11#△▲ 0.70±0.20#△▲ 2.43±0.91#△▲輕度組（n=45） 20.74±4.60*△▲ 0.82±0.18*△▲ 3.42±0.91*△▲中度組（n=38）31.34±4.83*#▲ 0.99±0.20*#▲ 4.51±0.94*#▲重度組（n=41）40.61±3.93*#△ 1.95±0.19*#△ 7.99±0.80*#△F值 208.267 366.475 313.391 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 四組患者利用肝硬度值、APRI和FIB-4進(jìn)行Fisher判別函數(shù)計(jì)算 將四組患者的肝硬度值、APRI和FIB-4進(jìn)行Fisher判別函數(shù)計(jì)算，結(jié)果顯示判別函 數(shù) 如 下：F1=-20.079+0.846X1+19.747X2+3.399X3；F2=-28.987+0.964X1+23.379 X2+4.719X3；F3=-52.208+1.457X1+28.494 X2+6.180X3；F4=-138.555+1.889X1+55.949X2+11.047X3。 其 中 X1代表肝硬度值，X2代表APRI，X3代表FIB-4，交叉驗(yàn)證判別正確率為80.36%。

3 討論

肝硬化的發(fā)病率在我國人群中出現(xiàn)了逐漸增高的趨勢，而肝硬化后門脈高壓引起的各種并發(fā)癥，是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因[12]。因其前期發(fā)展過程較為隱匿，大多數(shù)肝硬化患者直到疾病的晚期仍然不會出現(xiàn)具有特異性的臨床癥狀，導(dǎo)致漏診和誤診的出現(xiàn)，延誤了治療時(shí)間，預(yù)后大多不理想[7-8]。目前臨床常用彩超測量門脈寬度作為門脈高壓的篩查的跟蹤檢查[13-14]。

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是對人體肝臟的硬度進(jìn)行檢測。文獻(xiàn)[15]研究結(jié)果顯示，人體肝臟的硬度情況與肝靜脈壓力梯度之間有著密切的相關(guān)性。資料顯示，肝靜脈壓力梯度如果高于13 mm Hg，則患者形成腹水、食管靜脈曲張或者破裂出血等門脈高壓引起的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[16-17]。用瞬時(shí)彈性成像測得肝硬化患者的肝臟硬度為14～75 kPa，文獻(xiàn)[18-20]研究表明，肝臟硬度與門靜脈壓力有密切關(guān)系，利用該項(xiàng)指標(biāo)可以對肝硬化及其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。而近些年來，血清學(xué)檢測技術(shù)與分析技術(shù)的不斷進(jìn)步，利用多種血清學(xué)基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行綜合計(jì)算所獲得的數(shù)值與模型對肝硬化患者進(jìn)行診斷的思想被開發(fā)出來，這其中就包括本研究中所利用的APRI和FIB-4，文獻(xiàn)[21]研究結(jié)果已經(jīng)顯示，利用這兩種指標(biāo)對于顯著的肝臟纖維化，特別是肝硬化進(jìn)行診斷，擁有較為良好的診斷價(jià)值。在本研究中，將全部納入研究的肝硬化患者以彩超測量門脈寬度檢查為標(biāo)準(zhǔn)分為對照組（門靜脈直徑≤13 mm）、輕度組（門靜脈直徑14～15 mm）、中度組（門靜脈直徑為16～17 mm）、重度組（門靜脈直徑＞17 mm）四個(gè)組別，四組患者的性別、年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；四組患者的肝臟硬度值、APRI和FIB-4比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且三種指標(biāo)的數(shù)值均隨著門靜脈寬度增加程度的加大而呈現(xiàn)出上升的趨勢，這說明了三種指標(biāo)對于門靜脈增寬程度具有一定的區(qū)分能力，在一定程度上證明了利用此三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行門靜脈增寬程度預(yù)測的可能性。在完成單項(xiàng)指標(biāo)的檢測后，利用判別分析進(jìn)行了綜合驗(yàn)證，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，三種指標(biāo)均被納入了判別方程之中，并且內(nèi)部交叉驗(yàn)證的準(zhǔn)確率達(dá)到了80.36%，這更進(jìn)一步說明了利用肝臟硬度值、APRI和FIB-4數(shù)據(jù)進(jìn)行肝硬化門靜脈增寬程度的預(yù)測具有較高的價(jià)值，從而也說明了三者檢查預(yù)測門靜脈高壓同時(shí)也具有較多的意義。而且這三種方法基本上均具有無創(chuàng)性的方法，所以患者的接受程度較高，而且花費(fèi)也較少，一般患者均可以承受，所以從本研究結(jié)果可以看出，此三項(xiàng)指標(biāo)擁有較為良好的發(fā)展前景。

但是本研究所納入的患者數(shù)量比較少，而且也未對患者進(jìn)行更加細(xì)化的分層，希望在將來有機(jī)會能夠進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)對照研究，對本研究的結(jié)果進(jìn)行深入驗(yàn)證。

綜上所述，利用瞬時(shí)彈性成像獲得的肝臟硬度值、APRI和FIB-4對門靜脈增寬程度進(jìn)行預(yù)測，擁有較高的準(zhǔn)確性，盡管尚缺乏大規(guī)模數(shù)據(jù)的支持，但是擁有良好的發(fā)展前景，值得進(jìn)一步深入研究。

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