老年人用藥依從性及其相關影響因素分析

王秋梅，閆雪蓮，劉曉紅，康琳，張寧，曲璇，葛楠

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院老年醫學科，北京 100730)

老年人常有多種慢性病(MCC)，MCC和現有以疾病為中心的專科診療模式往往導致老年患者的多重用藥(同時用藥種類或數量 5種)[1]。老年人多重用藥管理除了要關注處方合理性、藥物-藥物和藥物-疾病之間的相互作用、以及藥物不良反應等問題，同時要關注老年人的用藥依從性。用藥依從性差是一個全球普遍存在的問題，據WHO報道，發達國家中慢性病的用藥依從性僅約50%[2]。用藥依從性差不但與藥療失敗、疾病的致殘性及致死性相關，也影響患者的健康狀態和生活質量[3]、加重社會經濟負擔。據估計在美國年度用藥依從性差相關經濟消耗約1000億美元，歐盟為250億歐元[4-5]。本文旨在通過老年綜合評估，分析影響用藥依從性的個體健康相關因素，以期鎖定需要加強管理的目標人群，有效提高用藥依從性。

1 資料與方法

1.1 研究資料 回顧性分析2016年9月至2017年12月收治北京協和醫院老年示范病房≥65歲患者的臨床資料。

1.2 方法 (1)老年綜合評估：入院48 h內由經過培訓的醫師完成老年綜合評估(CGA)，錄入患者的一般資料(見表1)、共病、用藥情況及老年綜合征。老年綜合征包括：視力障礙、聽力障礙、慢性疼痛、尿失禁、跌倒史、認知功能損害、抑郁、焦慮、日常生活活動能力(ADL)、營養不良以及衰弱[6]。(2)用藥依從性：患者自我評價用藥依從分3級：<80%時間遵囑用藥；≥80%的時間遵囑用藥，以及完全遵醫囑用藥[7]。

2 結果

2.1 入組患者基本特征 共納入藥物使用記錄及依從性資料完整的老年住院患者209例，其中男性87例，女性122例；年齡65～93歲,平均75歲。Charlson 共病指數(1.7±1.4)，平均用藥數(5.3±3.4)種，多重用藥34.3%，57例患者(27.3%)未能完全遵從醫囑用藥。患者一般資料對用藥依從性的影響：男性、75～84歲年齡組、離異/喪偶、以及大學及以上教育程度的老年人用藥完全遵囑率較高，但均差異無統計學意義。見表1。

2.2 用藥數量以及患者的自我管理藥物能力對用藥依從性的影響 多重用藥6～10種患者及≥11種患者的用藥完全遵囑率明顯低于用藥≤5種的患者(P=0.025)，自我藥物管理能力受損者的完全遵醫率低于管理能力健全者(P=0.056)。見表2。

2.3 患者的慢性病對其用藥依從性的影響 本研究分析了高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟、心功能衰竭、慢性阻塞性肺病、慢性腎病、腦血管病、骨質疏松、前列腺增生等老年人常見的疾病對患者用藥依從性的影響，結果發現上述單個慢性病的罹患與否對患者的用藥依從性無明顯影響(P>0.05)。但共病患者的用藥依從性較高，對高血壓、高脂血癥和糖尿病3種常見老年病分析，罹患3種疾病患者藥物的完全遵囑率明顯高于單病種患者(P<0.05)。見表3。

2.4 常見老年綜合征對用藥依從性的影響 用藥完全遵囑率在視力障礙、聽力障礙、尿失禁、慢性疼痛、營養不良風險及營養不良老年人的用藥完全遵囑率均低于無相應老年綜合征的患者，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。而在有1次跌倒史、抑郁、衰弱和日常生活活動能力下降的老人的用藥完全遵囑率較健康對照組明顯下降(P<0.05)，但在衰弱前期、有≥2次跌倒或有1次跌倒且伴骨折者、焦慮老人的用藥完全依從性明顯高于健康對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 用藥依從性相關因素的logistic回歸分析 二元logistic回歸分析中，將經上述χ2檢驗提示可能對患者用藥依從性有明顯影響的因素即認知功能、抑郁、焦慮、多重用藥、ADL受損、跌倒史、以及藥物管理能力作為協變量，因衰弱患者常有認知損害、情緒障礙、跌倒和ADL受損等多種表現，與其他因素混雜影響，故未將衰弱納入分析；將用藥依從性二分為完全遵醫囑以及不完全遵醫囑，作為因變量。結果提示：抑郁(OR=0.29，95%CI=0.10～0.87) 、ADL受損(OR=0.37，95%CI=0.15～0.96)、跌倒史(OR=3.45，95%CI=1.15～10.36)與用藥依從性相關(P<0.05)。見表5。

表1 209例住院老年患者的一般資料與用藥依從性的關系[例(%)]

注：有1例患者教育程度資料缺失

表2 用藥數量和患者自我管理藥物能力對用藥依從性的影響[例(%)]

注：209例患者中,8例的具體用藥數量及25例的藥物管理能力資料缺失

表3 老年常見慢病(高血壓、高脂血癥和糖尿病)的患病數對用藥依從性的影響[例(%)]

注：罹患3種疾病患者的用藥完全遵囑率最高，χ2=8.313，P=0.040

3 討論

慢性非傳染性疾病是老年人群主要的致殘和致死原因，預防和控制慢性病是老年人健康管理的最重要舉措，與老年人生活質量密切相關[8]。但在世界范圍內慢性病患者的用藥依從性均不理想，且形式嚴峻，有50%～60%的慢病患者未能遵醫囑用藥，超過30%的醫療相關的住院是用藥依從性差導致的[9-11]。本研究中老人用藥依從性在72.7%；上海學者報道老年高血壓患者有中度和高度的用藥依從性差，分別是22.0%和51.7%；香港對3167名≥60歲的社區老年人用藥依從性調查顯示，90.8%的老人藥物依從性很好[12]。鑒于此，說明我國內地老年人用藥依從性還有待進一步提高，也是可以提高的。

表4 常見老年綜合征對用藥依從性的影響[例(%)]

注：209例患者中，有3例視力評估、90例聽力評估、41例尿失禁評估、29例跌倒評估、3例營養風險評估、10例認知功能評估、25例抑郁評估、9例焦慮評估、12例衰弱評估和31例ADL評估相關資料缺失

從藥物依從性的相關因素分析中發現，用藥數越多患者的用藥依從性越差，這在其他研究[13]中也有類似發現，所以對于多重用藥患者需要進行用藥依從性管理，也需要簡化處方。本研究發現抑郁與用藥依從性差有關。德國學者報道，與非心理疾病患者比較，抑郁和焦慮患者的用藥不依從風險分別為3.6倍和3.2倍[14]。另外，現在有癥狀或無癥狀的抑郁和焦慮均是用藥依從性差的危險因素[15]，即在患者焦慮和抑郁癥狀緩解后，仍需要關注這些患者的用藥依從性。本研究中焦慮患者的用藥依從性較高，可能與這些患者通常會有更多的醫患溝通，獲得更多的疾病和用藥知識，對健康關注度較高有關。本研究發現衰弱與用藥依從性差相關，國外有學者[16]報道衰弱與高血壓患者的藥物依從性差有關。衰弱老人的用藥依從性差可能是多因素的。首先，衰弱老人常有多種慢性病，用藥數較多，處方復雜，增加老人用藥管理難度；其次，衰弱老人常有不同程度的功能下降，如認知損害、心理障礙、跌倒和ADL下降等，管理用藥的內在能力也下降；再次，衰弱老人常被許多臨床藥物試驗排除在外，而衰弱老人用藥后因藥物代謝和藥物動力學的改變容易出現不良藥物反應，出現藥物不良反應則會影響用藥依從性。所以，對衰弱患者的用藥需要個體化強化管理[17]。

對常見老年病高血壓、高脂血癥和糖尿病進行分析發現，單病患者的用藥依從性在80%以下，而在共病時用藥依從性明顯提高，在三種病共存老人的用藥依從性則高達85.7%。共病患者藥物依從性較好，可能與其疾病負擔較重，經過醫生的反復宣教、以及患者對疾病的理解和對自我健康關注度提升有關。

表5 老年人用藥依從相關因素的logistic回歸分析

過去有些用藥依從性分析的文章常由藥師所著，從藥物數量、給藥途徑和時間等角度分析較多，本文是根據患者主觀自評的用藥依從性，從醫生的角度，評估患者的老化、家庭支持和健康狀態對用藥依從性的影響，目的是鎖定用藥依從性差的目標管理人群。

綜上所述，老年慢性病患者的用藥依從性有待加強，尤其需要對多重用藥、心理障礙以及功能下降衰弱老人的用藥依從性加強管理。

[1] NOBILI A,FRANCHI C,PASINA L,et al.Drug utilization and polypharmacy in an Italian elderly population：the EPIFARM-elderly project[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf,2011,20(5)：488-496.

[2] WORLD HEALTH ORGANIZATION.Adherence to long-term therapies：evidence for action[R/OL].[2017-11-10].Geneva：World Health Organization,2003.Http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4883e/6.2.1.html#Js4883e.6.2.1.

[3] SIMPSON SH,EURICH DT,MAJUMDAR SR,et al.A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality[J].BMJ,2006,333(7557):15.

[4] DIMATTEO MR,GIORDANI PJ,LEPPER HS,et al.Patient adherence and medical treatment outcomes：a meta-analysis[J].Med Care,2002,40(9):794-811.

[5] 王秋梅,劉曉紅.老年人綜合評估的實施[J].中華老年醫學雜志,2012，31(1)：13-15.

[6] LAM WY,FRESCO P.Medication adherence measures：an overview[J/OL].BioMed Res Int,2015.[2017-11-10].http://dx.doi.org/10.1155/2015/217047.

[7] TAN Z,LIANG Y,LIU S,et al.Health-related quality of life as measured with EQ-5D among populations with and without specific chronic conditions：a population-based survey in Shaanxi Province,China[J].PLoS One,2013,8(7):e65958.

[8] MCDONNELL PJ,JACOBS MR,MONSANTO HA,et al.Hospital admissions resulting from preventable adverse drug reactions[J].Ann Pharmacother,2002,36(9):1331-1336.

[9] OSTERBERG L,BLASCHKE T.Adherence to medication[J].N Engl J Med,2005,353(5):487-497.

[10] KRIPALANI S,GOGGINS K,NWOSU S,et al.Medication nonadherence before hospitalization for acute cardiac events[J].J Health Commun,2015,20 Suppl 2:34-42.

[11] WANG W,LAU Y,LOO A,et al.Medication adherence and its associated factors among Chinese community-dwelling older adults with hypertension[J].Heart Lung,2014,43(4):278-283.

[12] PASINA L,BRUCATO AL,FALCONE C,et al.Medication non-adherence among elderly patients newly discharged and receiving polypharmacy[J].Drugs Aging,2014,31(4):283-289.

[13] DEMPE C,JüNGER J,HOPPE S,et al.Association of anxious and depressive symptoms with medication nonadherence in patients with stable coronary artery disease[J].J Psychosom Res,2013,74(2):122-127.

[14] BET PM,PENNINX BW,VAN LAER SD,et al.Current and remitted depression and anxiety disorders as risk factors for medication nonadherence[J].J Clin Psychiatry,2015,76(9):1114-1121.

[16] HUBBARD RE,O′MAHONY MS,WOODHOUSE KW.Medication prescribing in frail older people[J].Eur J Clin Pharmacol,2013,69(3):319-326.

[17] ABEGAZ TM,SHEHAB A,GEBREYOHANNES EA,et al.Nonadherence to antihypertensive drugs:A systematic review and meta-analysis[J].Medicine (Baltimore),2017,96(4):e5641.