骨牽引與手術治療髖臼粉碎性骨折效果對比

朱曉兵，陶正剛，周新勇，葉長青

(1.浙江臺州市腫瘤醫院骨科,317502；2.浙江臺州黃巖中醫院骨科)

近年來,髖臼粉碎性骨折發生率的逐年增加[1-2]。交通事故、墜落傷及重物壓塌等是導致髖臼粉碎性骨折的主要原因。因外界巨大沖擊力，直接通過股骨頭傳遞，將力作用于髖臼，從而造成不同程度和不同形態的髖臼骨位錯位或骨折碎裂[3]。發生骨折對患者會造成極大痛苦，同時骨折嚴重的可能導致骨盆內臟器受損[4]。因此發生病情后應當及時進行有效治療。本文以本院收治的髖臼粉碎性骨折患者為案例，對其治療病歷做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以臺州市腫瘤醫院2014年3月至2017年3月收治的75例髖臼粉碎性骨折患者病歷為研究資料。其中男44例，女31例。年齡為41～63歲，平均年齡(51.3±10.8)歲。骨折產生的原因：①車禍事故32例；②墜落致傷21例；③建筑物倒塌致傷16例；④運動及意外撞傷6例。依據常規X線片、髖臼CT掃描及CT三維成像，依據Letoumel分類，骨折發生形態為：后柱骨折13例；前柱骨折8例；髖臼后壁骨折7例；橫行骨折8例；T型骨折6例，后壁并后柱骨折12例；前柱并后半橫行骨折12例；雙柱骨折9例。骨折發生到就診時間為1～8 h，平均(3.2±1.2)h。75例患者根據術式分為手術組38例和牽引組37例。兩組患者在骨折原因及類型、到診時間、性別及年齡等因素方面的比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術組 患者采用手術方案進行治療。首先進行抗休克治療，再對患肢處進行常規牽引，待患者病情穩定后再進行手術治療。根據患者的傷情恢復情況，一般選擇在傷后1周左右進行手術治療。本文中根據實際患者骨折病發部位的實際情況，分別采用三種常見的手術進行治療。前方髂腹股溝入路、后方Kocher-Langenbeck入路及前后聯合入路[5]。本研究中13例實行前方髂腹股溝入路，18例實行后方Kocher-Langenbeck入路，7例實行前后聯合入路。

手術施行中，當骨折顯露后，應借助各種手術固定與復位器械，保護好神經及血管等組織[6-7]。當采用前方髂腹股溝入路，應注意保護好股神經與股血管等。在患肢牽引下復位，選用合適的螺釘、斯氏釘、鈦合金或不銹鋼重建鋼板、鋼絲或月牙鋼板固定。應保護坐骨神經，以防弄傷或卡壓神經造成術后后遺癥。鋼板應根據髖臼形狀進行塑形，螺釘不宜進入關節，以免影響關節正常功能[1]。術后均安置1～2根負壓引流管，以排除手術后創面產生的積液，防止術后感染及影響傷口愈合。引流管可在48 h之后拔除。術后，根據患者疼痛減輕情況，采用下肢關節康復器(CPM儀)進行患肢功能鍛煉，3周左右開始進行患肢主動功能鍛煉，8 周后，根據X線片及CT掃描顯示的恢復情況，逐步開始進行負重訓練，12周后開始進行負重行走訓練。

1.2.2 牽引組 患者采用骨折牽引方式進行治療。將患肢向下及向外牽引，即將股骨髁上牽引向下，股大粗隆牽引向外，確保使牽引合力的方向與股骨頸的方向一致。兩向牽引力相同，一般采用8～10 kg選重。每天進行X線拍片檢查，直至股骨頭恢復至髖臼頂下面即可停止。術后維持牽引時間4～6周，8～12周可去掉牽引。正常不負重活動3個月后開始逐步進行負重行走訓練。

1.3 治療效果判定 比較和觀察兩組患者的住院時間、髖關節恢復時間及不良反應的發生情況。骨折復位評定采用X線片進行評判。解剖復位：錯位或裂隙<1 mm；滿意復位：錯位或裂隙為2～3 mm；不滿意復位：錯位或裂隙>3 mm。治療后，對兩組的患者進行18個月以上的跟蹤。根據患者自我感覺及癥狀反饋，分為痊愈、顯效、有效和無效4級。痊愈:自我感覺好,恢復至受傷前狀態；顯效:自我感覺良好，日常生活基本無影響，一定強度的運動及重體力運動存在輕微障礙;有效:自我感覺尚可，日常生活稍有障礙，體育鍛煉及體力勞動有輕微障礙;無效:自我感覺差，日常生活有障礙，難以自理，行走有障礙。

2 結果

2.1 住院與恢復時間比較 手術組患者術后住院時間及髖關節恢復時間均比牽引組時間短，見表1。

表1 兩組患者治療后住院時間與髖關節恢復時間情況

2.2 不良反應發生情況 兩組患者在治療期間，均出現不良反應。手術組發生5例不良反應，3例感染，2例下肢靜脈曲張，發生率為13.16%。牽引組共發生8例，5例感染，3例下肢靜脈曲張，發生率為21.62%。不良反應均較為輕微，進行對應治療后均緩解并恢復。兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 通過X線片檢測兩組骨折復位情況 手術組的總滿意復位率為92.1%，牽引組的總滿意復位率77.2%，兩組有效的比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者骨折復位情況比較[例(%)]

2.4 癥狀判定比較兩組治療恢復情況 手術組的總有效率為94.7%，牽引組的有效率為75.7%，兩組有效的比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者癥狀判定比較[例(%)]

3 討論

髖關節是人體的一處重要的關節，對人體自身持重起重要作用。髖臼粉碎性骨折產生的最直接原因是因外界巨大沖擊力通過股骨頭傳遞到髖臼，從而造成髖臼中央脫位，或股骨頭發生向骨盆內側位移[8]。嚴重的會造成髖臼骨碎裂成多塊，造成粉碎性骨折。目前手術方法和骨折牽引法是外科醫生比較常用的治療方法。此外有主張通過閉合復位為主，但在股骨頭復位后，骨折復位較難達到良好的程度，如復位不順，則會預后較差[9]。

目前，一部分臨床研究報道[10-11]認為，運用手術方法治療髖臼骨折可實現無創操作，既避免對神經及血管的意外損傷，又能實現良好的復位和有效的固定。但由于致病原因不同[12]，造成的傷害部位及程度也不同，導致沒有一種入路方法能實現對各種病情的有效治療要求。因此，就要求醫生需要具體分析每位患者的病情，結合X線片劑CT掃描結果做出最適合的手術方案，最大限度的恢復骨與關節的的功能，實現更高比例的解剖復位。

本文以75例髖臼粉碎性骨折患者為案例，研究比較了手術治療和骨牽引治療的效果。結果表明，采用手術方案治療的綜合效果比骨牽引方案治療的效果更好。主要體現在以下幾個指標，即住院時間，髖關節恢復時間，滿意復位率及總有效率。其中手術組滿意復位率為92.1%，優于牽引組滿意復位率的77.2%，且兩組差異有統計學意義(P<0.05)。手術組總有效率為94.7%，優于牽引組總有效率75.7%，且兩組差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見，手術方法是治療髖臼粉碎性骨折的有效方法，值得醫療機構臨床推廣。但在術前一定要進行綜合全面的病情診斷與分析，明確骨折類型及存在的差異性，選擇合適的手術入路和固定方法，這對提高解剖復位率起重要作用[13]。

在術后恢復期，骨關節功能鍛煉亦非常重要，醫護人員及家屬應鼓勵患者在牽引下早期應用CPM儀鍛煉，并進行適當肌肉舒縮活動。CPM儀可產生持續溫和的牽引活動，可緩解股骨頭的壓力，減低股骨頭壞死率。而適當的肌肉舒縮活動既可防止肌肉萎縮，又可防止關節粘連，加強關節之間的研磨，促進受損軟骨組織再生與愈合[14]。而對于髖臼粉碎性骨折患者，早期進行功能鍛煉可降低不良反應發生率，促進患肢血液循環，避免并發癥，減少創傷性關節炎的發生等具有重要的意義。

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