殘情變化后傷殘津貼之確定

■文／王靖洋 韓秀靜

根據《工傷保險條例》規定，一至四級工傷傷殘職工應退出生產崗位并按月享受傷殘津貼。工傷職工由于舊傷復發等原因導致傷殘等級提高，包括非一至四級發展為一至四級、原無傷殘等級發展為一至四級等，在新等級鑒定后如何確定傷殘等級，對工傷職工及其家庭影響重大。

殘情變化后是否屬于新工傷

魏某為某煤業集團井下采掘工，2005年12月被診斷為“煤工塵肺”一期職業病；2006年5月，被認定為工傷；2007年4月被鑒定為七級傷殘。社保機構核定一次性傷殘補助金近4萬元。2012年4月，魏某再次復查被診斷為“煤工塵肺”二期，并被鑒定為四級傷殘，同年9月，魏某所在單位給其下達了離崗通知，同年10月，社保機構以魏某患職業病之前12個月（即2004年12月至2005年11月）平均工資的75%為基數，核定其傷殘津貼每月為2427元，并從2012年9月起執行。魏某不服該工傷保險待遇核定，提起行政復議，被復議機構維持后又提起行政訴訟，要求社保機構按照其2012年被診斷為四級傷殘之前12個月平均工資的75%，核定其傷殘津貼。

一審法院認為，魏某2005年12月被確診為患職業病，社保機構以魏某2005年12月患職業病前12個月平均月繳費工資為基數，核定其傷殘津貼并無不妥。魏某被確診患職業病至被鑒定為四級傷殘一直在工作崗位工作，其要求按2012年4月鑒定為四級傷殘前12個月平均月繳費工資給其核定傷殘津貼沒有法律依據。未支持魏某的訴訟請求。

魏某不服，上訴稱，其在第一次患職業病后繼續在原單位工作，職業病的加重是由所從事的工作直接導致，應享受相應的傷殘待遇，且計算傷殘待遇應考慮社會經濟水平和本人工資的發展變化，而不應固定適用首次確診職業病前12個月的本人平均工資，因此社保機構按照2005年12月患職業病前12個月平均月繳費工資為基數核定其傷殘津貼是錯誤的。社保機構表示，魏某在未發生新工傷的情況下，僅以原有工傷傷情加重、傷殘等級升高為由，主張按照2012年被診斷為四級傷殘之前12個月平均工資的75%核發其傷殘津貼，于法無據。

二審法院認為，魏某在同一單位工作期間先后被診斷為“煤工塵肺”一期、二期職業病，且兩次職業病都有診斷機構出具的職業病診斷證明書。魏某第二次職業病診斷雖未經工傷確認，但其在首次患職業病后繼續在原單位工作，職業病的加重與所從事工作有著直接的因果關系，從職業病診斷的效力特性及存在工傷事實的情況看，魏某所患“煤工塵肺”二期職業病屬再次發生工傷的情形。社保機構應依照《工傷保險條例》第四十五條“職工再次發生工傷，根據規定應當享受傷殘津貼的，按照新認定的傷殘等級享受傷殘津貼待遇”的規定，為魏某核定工傷保險待遇。社保機構以魏某首次認定工傷前12個月的本人工資為基數核定魏某的傷殘津貼及未對魏某一次性傷殘補助金進行核定，缺少法律依據。判決撤銷一審判決，撤銷社保機構對魏某的工傷保險待遇核定，并要求社保機構重新核定魏某的工傷保險待遇。

本案中，二審法院認定魏某“煤工塵肺”二期為新發生工傷，在社會保險行政部門未作出新的工傷認定的前提下，直接要求社保機構按照新工傷給付工傷保險待遇，值得商榷。

根據《工傷保險條例》第十七條規定，職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。根據該條例以及相關規定和司法解釋，發生工傷事故或者被診斷、鑒定為職業病的，經社會保險行政部門認定為工傷后，才能享受相應的工傷保險待遇。根據行政法基本理論以及我國工傷行政爭議司法實踐的共識，工傷認定屬于行政確認行為，是社會保險行政部門的行政職能，司法機關有權對工傷認定行為實施司法審查，但是不能直接代替行政機關作出工傷認定結論。《河北省工傷保險實施辦法》第三十五條規定：“工傷職工領取一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金后，不再享受其他工傷保險待遇。再次發生工傷的，應當按《條例》和本辦法規定的程序重新履行工傷認定和勞動能力鑒定手續，并按新的認定和鑒定結論享受工傷保險待遇。”本案中，法院直接認定魏某第二次職業病屬于工傷，并據此對待遇進行判決，侵犯了行政機關的行政職權。

殘情變化后傷殘津貼如何確定

魏某首次被診斷為“煤工塵肺”一期職業病并被鑒定為七級傷殘，并不享受每月支付的傷殘津貼。時隔6年多以后被診斷為“煤工塵肺”二期，并被鑒定為四級傷殘，符合享受每月支付的傷殘津貼的條件，應當享受該項待遇。由于確定享受傷殘津貼距離初次診斷職業病之時時間過久，如何確定傷殘津貼基數成為疑難問題。

《工傷保險條例》第三十五條規定，職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額。第六十四條第二款規定：“本條例所稱本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算；本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。”

工傷職工被鑒定為一至四級傷殘應當享受傷殘津貼，對于傷殘津貼的計算基數和標準，《工傷保險條例》均作了明確規定。本案中，魏某2005年12月被診斷為“煤工塵肺”一期職業病，并于2006年5月被認定為工傷，其“患職業病前12個月平均月繳費工資”為2004年12月至2005年11月的平均月繳費工資無疑是正確和合法的。因此在本案中，直接從法律規定看，社保機構與一審法院的意見是正確的。但是，適用這一規定導致一個不合理的問題，魏某實際是從2012年9月開始享受傷殘津貼，這個時候其本人的實際繳費工資有較大幅度提高，再以2004年12月至2005年11月的平均月繳費工資作為傷殘津貼的計算基數確定傷殘津貼不太公平。進一步來說，殘情變化導致從不享受傷殘津貼到享受傷殘津貼，享受津貼的時間距離傷害發生時間過久，有的甚至可能間隔幾十年，以幾十年前的繳費基數核定幾十年后的待遇標準，顯然不合理。

由于《工傷保險條例》對于殘情變化后傷殘津貼的計算基數以及計算標準未作具體規定，存在法律漏洞。因此，從根本上來說，對于此問題，應當通過修訂立法予以解決，即通過修改《工傷保險條例》或者由國家主管部門出臺具體的實施規定予以解決。司法機關不能代替行政部門作出決定。

在目前階段，針對由于傷害的變化導致傷殘等級變化而需要支付傷殘津貼，且傷殘津貼的實際領取時間距離發生工傷時間較久的狀況，可以以工傷發生前12個月平均繳費工資為基數確定初始傷殘津貼后，加上至實際領取傷殘津貼時已經調整增加的傷殘津貼數額作為該工傷職工首次領取的傷殘津貼數額。這樣，既符合《工傷保險條例》的規定，又解決了待遇標準較低的問題，更為重要的是，與同時發生工傷的人員的傷殘津貼實行同一水平、橫向對比更為公平。例如2005年12月與魏某同期發生的四級工傷傷殘職工，如果到2012年其傷殘津貼的調整額度不及工資增長水平，那么按照工資增長水平（即重新鑒定傷殘等級前的工資水平）確定傷殘津貼就高于前者，這對其他同期發生工傷者則是不公平的；反之，如果傷殘津貼的調整水平高于工資增長水平，那么按照工資增長水平確定傷殘津貼，對該工傷職工并不公平。因此從立法角度來說，法院的方案并不合適，也不宜作為立法或政策方案。■