從現存問題看支付方式改革方向和路徑

■文／王艷艷

醫療保險支付方式是醫療保險管理的重要手段，支付方式改革被醫療保險乃至整個醫藥衛生體系寄予厚望，期望通過支付方式改革提升醫療保險管理水平，引導合理醫療行為，等等。近年來，支付方式改革已取得顯著成就，然而過度醫療等不合理行為是長久積弊，一次支付方式改革不可能起到“藥到病除”的效果，且改革后的支付方式也不可避免地具有自身局限性。加之，公立醫院改革等醫療衛生領域的改革也對醫保支付方式提出了新要求。醫保支付方式改革需要長久之功，面對不同時期的形勢和問題，有針對地進行解決。

改革中存在的問題

分擔機制協同性不足。為了鼓勵醫療機構通過控制醫療成本而降低醫療費用，并且避免事后補償帶來的基金超支風險，同時出于操作相對簡單、監管容易的考慮，部分統籌地區醫保部門在前期改革中采用了“結余留用、超支不補”的機制。然而，缺乏分擔機制的總額控制，并沒有發揮總額控制的實質功能，僅控制費用并不符合支付方式改革的目標和理念。

醫保監管不充分。醫保監管是醫保支付方式有效發揮作用的基礎之一。目前，多數地區的考核指標設置得較為粗糙，每類指標所包含的具體指標并不詳細，部分指標的可操作性較差，參考價值不高。除了指標設置粗糙，醫療保險機構對醫療機構的其他監管也不足，如對總額預付中推諉患者、按病種支付中降低入院標準和診斷升級等現象的監管也較為欠缺。

協商談判機制不健全。總額控制之下的按病種和按病種分值付費都需要醫保機構和醫療機構之間充分協商談判，但從目前的實施情況來看，協商談判機制不健全，嚴重影響談判協商的效果。一種情況是，部分統籌地區的醫保部門習慣于行政管理者的角色，不太適應“放下身段”、以對等的身份和醫療機構進行談判協商，對于醫療機構的意見基本不予采納，致使醫療機構失去信心而放棄了提意見的權利。另一種情況是，也有部分統籌地區醫療機構較為強勢，且醫療機構具有醫療專業和信息優勢，導致在談判中醫保機構對于病種的選擇和病種費用標準的制定話語權較弱，雙方的協商談判也不充分。

沒有讓醫療機構正確理解改革內涵。支付方式改革啟動之后，醫療機構在按項目支付方式下通過過度醫療創收的慣性仍然存在。醫保支付方式改革的初衷，在于增加醫療機構的成本意識，從而促使醫療機構產生提高效率、控制費用、減少浪費的內在動力。但多數醫療機構僅僅將支付方式改革措施理解為醫保部門降低醫療費用或者限制醫療費用增長的手段，因此沒有相應地設法從提升效率等有利于長遠發展的角度進行改革，而是采取簡單的逐級分配指標的方式進行應對。這一方式顯然有悖“大數法則”原理，導致醫療機構內部毫無互濟，曲解了改革的內涵。

轉嫁費用問題依然存在。部分統籌地區的支付方式改革還沒有推進到所有參保人員或所有醫療服務，現階段僅在職工醫保范圍內，或者僅針對住院醫療服務。在這種情況下，醫療機構便會在不同醫療保險制度之間、不同醫療服務之間進行成本轉移。比如，僅在職工醫保范圍內實施改革的地區，醫療機構就會對職工醫保患者和居民醫保患者的治療方案區別對待；僅針對住院醫療服務實施改革的地區，醫療機構則會向門診轉移檢查費用。

推諉患者現象較為常見。在醫保總額控制的條件下，由于醫療機構年度醫療服務提供量增長過多，可能存在成本得不到補償的風險，為確保收入不受損，醫療機構推諉患者現象較為嚴重，尤其在年度末。

費用標準確定難度高。支付方式費用標準的測算需要具有強大的數據分析處理能力和宏觀需求把握能力，而目前多數地區支付方式的費用標準主要是基于既往1年或3年的實際發生費用數據，并給予一定的增長幅度而確定的。由于歷史原因，存在醫療服務結構不合理、項目價格不能真實反映醫療服務成本的情況，參照歷史數據便等同于承認不合理因素，測算出的費用標準自然不可能完全符合實際成本；對于按病種分值付費，則導致病種分值標準制定不合理。無論是費用標準還是病種分值標準，對醫生的醫療行為都具有一定的導向性，這些不合理的地方會影響到醫生的診療行為。

醫療機構系數確定不盡合理。在總額控制之下的按病種和按病種分值付費中，醫療機構系數確定是技術含量較高的環節。目前多數地區的做法是一二三級醫療機構根據級別差異分別設置系數，這就導致部分專科較強的一二級醫療機構系數設置偏低。部分級別較低但是專科學科實力較強的醫療機構，接收的復雜病情患者較為常見，醫療成本甚至不比三級醫療機構低。因此，完全按照醫療機構級別設置系數不盡合理。

醫改整體步伐滯后于支付制度改革，不利于支付制度的完善。支付方式改革的目的是通過醫保支付的經濟杠桿作用，完善醫療服務市場的運行機制。其前提條件是，醫療機構是一個相對獨立的經濟主體，會對經濟信號作出積極反應。然而，現行的公立醫療機構的運行機制等卻不利于醫療機構對經濟信號作出反應。公立醫院對醫療服務市場的壟斷、公立醫療機構之間缺乏競爭，以及公立醫療機構內部僵化的行政化管理都阻礙了其作為獨立的經濟主體進行決策，結果是醫療機構不僅不會根據經濟信號來調整行為從而提高效率，反而會倚仗其壟斷權抵制支付方式改革。另外，目前醫藥定價機制依然僵化，醫療機構以檢查養醫、以材料養醫等格局，使疾病治療路徑偏離了正常、合理的軌道，這也為付費標準的科學測算和合理確定造成很大的障礙。

支付方式相關配套制度改革落實不到位。支付方式改革只是我國醫改的重要內容之一，相關配套制度改革落實不到位，支付方式改革難以順利推進。例如，由于分級診療制度落實不到位，影響門診按人頭付費的實施，醫保通過不同級別醫療機構差別報銷引導基層首診也收效甚微，患者仍然是無論大小病都選擇到三級醫療機構就診，導致醫療資源的嚴重浪費，并且給醫保基金帶來較大的支付壓力。

隨著醫保支付方式改革涉入深水區，筆者認為應針對新形勢下的新問題，從擴展改革范圍、加快推進公立醫療機構法人治理等方面重新梳理改革路徑。

完善制度改革

采用多種支付方式組合的多元支付體系。由于每種支付方式都有優勢和缺陷，不同支付方式有不同的適用領域，多種支付方式相結合便于實踐管理，并能消除單一支付體系的負面效應。對于住院服務，可以采用總額控制下的按病種、按病種分值為主，結合按項目、次均費用等支付方式作為補充。目前，按病種分值付費實現了超支費用在所有醫療機構之間分擔的理念，實施的效果較好。筆者研究認為，統籌地區可以根據實際條件，探索按病種分值付費。對于門診服務，可以采用總額控制下的按人頭付費方式為主，總額預付、次均費用等支付方式作為補充。要不斷完善人頭費用標準測算，由固定的人頭費用向考慮性別、年齡等風險因子的測算體系發展。對于個別大額費用的醫療服務，可以采用總額控制下的按項目等付費方式。服務類型也可以劃分得更為詳細，如設置門診慢性病服務類型和住院特殊病種服務類型，對于這些服務類型也可以單獨制定支付方式。不同的組合，不同的支付方式間的相互激勵作用能夠對治療方案和服務費用產生積極或消極的影響，各地要依據實際情況具體選擇。

合理設置分擔（享）機制。微觀經濟學對于機制設計的定義是在自由選擇、自愿交換、信息不完全及決策分散化的條件下，設計一套規則或制度來達到既定目標。在總額控制下，參保人能否得到符合質量標準的醫療服務有賴于分擔（享）機制的設置。總額控制的激勵約束機制為“超支分擔、結余分享”。當實際發生醫療服務成本達到或接近總額指標時，可以預測醫療服務質量會下降，但若下降過快可能會影響有效服務的供給。因此，壓縮醫療費用浪費的空間需要漸進式，給醫療機構一定時間改善管理。“結余分享”鼓勵醫療機構壓縮不合理醫療服務，要排除醫療機構通過削減醫療服務以獲得更大結余的可能，因此在費用設置上也要分段進行，對結余過多部分不予分享。

完善考核指標體系，健全監管制度。不同考核指標的設置對總額控制的執行有不同約束，考核指標應針對不同考核對象分類設置，如對醫療費用的考核、對醫療服務完成量的考核、對醫療服務質量的考核，尤其注重對醫療服務質量的考核。細化考核指標，結合我國醫改特有的國情，完善適應性更強的考核指標體系。同時，擴充監管手段、加大監管力度，根據監管效果設置獎懲機制，并落實在合同（協議）上，逐步健全監管制度，增強監管法律效力。

鼓勵科學管理

充分發揮協商談判作用，以合同（協議）落實談判內容。在全民醫保下，醫保支付政策事關醫院生存和發展，也強烈地影響臨床醫生的診療行為。因此醫保部門不應單方面進行支付政策的決策，而是應搭建與醫療機構和醫務人員協商的平臺，讓各方的意見充分表達。否則，醫保支付政策可能與臨床實踐脫節，政策很難落實，或者以扭曲的方式落實。優化醫保部門的決策機制具體包括：（1）在醫保支付方式決策過程中充分征求醫學專家意見，合理調整病種分類、支付范圍等，支持醫療服務跟上醫藥技術和公眾需求的發展；（2）在支付標準決策中，應由醫保部門和醫療機構進行集體協商，形成支付標準合理、風險共擔的方式，平衡醫保、患者、醫療機構三方利益和負擔；（3）醫保總預算應接受公眾的監督，醫保經辦機構不能以醫保經費不足為理由，降低支付標準或拖欠醫療費用。

因地制宜，完善技術應用。醫療機構總額標準的制定，應以掌握較為詳實的醫療服務成本數據為基礎，結合社會經濟各項因素，通過科學的數據分析處理而得出。但是對于數據尚處于積累階段，測算方法還不能準確把握的地區，過于細化的計算可能使其面臨數據缺乏或者思路不準確，從而計算結果更加失真。因此這類地區標準的制定在初期粗放反而會更為合理。在按病種分值付費中，病種細分的程度也需要各地根據情況區別處理。如在按病種或病種分值付費中，病種劃分過細能夠尊重醫學診療差異，但是在治療人群數量不夠充分的情況下，劃分過細對于醫療機構來說不易分散風險，同時會給醫療機構“診斷升級”帶來便利。另外，對于按病種付費方式中醫療機構的系數設置問題，按照醫療機構級別不同而區別設置導致醫療費用集中在三級醫療機構，在制度建立初期，這是易行的，也是相對合理的方案。隨著制度發展的穩定，可以考慮到病種特點進行等級系數劃分，從而起到鼓勵到基層就醫、鼓勵較低級別醫療機構學科發展的作用。

多項改革并駕齊驅

加快推進公立醫療機構法人治理改革。改革公立醫療機構管理體制，實行管辦分開，讓醫療機構具有經濟上和決策上的獨立性，成為獨立的市場主體，對醫保給出的經濟信號作出反應。允許醫療機構自主配備人員和設備、采購藥品和醫用材料，并且允許其與其他醫療機構通過買賣、參股、托管、租賃等方式形成醫療聯合體，從而使得醫療服務的生產從粗放式向集約式轉變。

鼓勵公立醫療機構內部實施收入分配制度改革，使得醫務人員的收入與服務數量、服務質量掛鉤，與知識含量相匹配，制約其通過藥品回扣等灰色收入來彌補收入不足的行為，并通過規范化管理，促使醫務人員主動控制成本、提高服務效率，使得醫務人員的行為既符合醫療機構的利益，也符合醫保支付的激勵方向。公立醫療機構成為獨立法人主體將為支付方式改革創造良好的環境。

PFC

增強制度改革的協同性，為支付方式改革創造條件。建立分級診療制度作為“十三五”醫改規劃中建立中國特色衛生醫療制度的五項制度中的第一項，在整個醫療衛生領域改革中居重要地位，對于醫療保險支付方式改革也有巨大推動作用。反之，分級診療不落實，對于門診支付方式改革，乃至醫保基金的合理使用具有很大的反作用。建議衛計部門盡快建立健全基層首診、分級診療和雙向轉診制度，通過制度實現醫療服務體系的分工協作，形成連續的醫療服務體系，建立有序的就醫格局，實現醫療資源的合理配置。

加快推進醫保體系整合，增強醫保方的購買力。提高醫保機構與醫療機構的協商談判力，關鍵在于整合城鄉醫保體系，形成集體談判的合力，一方面要進行城鄉醫保管理體系的整合,統一政策、統一支付范圍和支付標準；另一方面要提高統籌層次，擴大統籌范圍，或建立跨統籌地區的集體談判平臺，打破醫療機構在地域上的壟斷性。

加快建立健全醫療服務質量第三方評估體系。在我國現有醫療環境背景下，對于醫療服務質量的評估尤為重要，既可以做到對費用增長的有效控制，又可以提升醫療服務質量。為此，需要加快構建獨立于政府部門的第三方評估體系，十八大以來，中央政策文件多次重點強調，要創新社會力量、激發社會活力，鼓勵社會力量參與社會治理體系和治理能力現代化。健全的支付制度，是醫療衛生體系健康有效運行的重要內容，有助于居民健康保障和社會和諧穩定。鼓勵符合條件的社會力量參與健全醫療服務質量第三方評估體系建設，對于醫療服務質量的評估會更加客觀、公正。■