中重度宮腔粘連宮腔鏡電切術后兩種方案預防再粘連臨床研究

趙現(xiàn)立，南 燕，齊 進，劉朝陽，張恩娣，賈 亮

西北婦女兒童醫(yī)院(西安 710061)

宮腔粘連(Intrauterine adhesion，IUA)主要是由創(chuàng)傷、感染等外界因素導致子宮內膜基底層的損傷，進而引起子宮內膜纖維化和子宮肌壁層互相粘連[1]。臨床上有月經量減少、閉經、痛經或不孕及妊娠結局不良等表現(xiàn)，1984年以色列人Asherman首先針對該現(xiàn)象進行了描述。宮腔鏡IUA切除術(Transcervical resection of adhesions，TCRA)目前已成為治療IUA的標準方法。但是TCRA術后特別是中、重度IUA術后復發(fā)率高，已成為嚴重影響育齡期婦女健康和生育的一個重要問題[2]。如何提高TCRA的預后，改善患者月經情況，提高患者術后妊娠率，仍然是目前亟待解決的問題。本研究通過綜合分析我院收治的有生育要求的中、重度IUA患者的資料，對中、重度IUA的兩種不同治療方案進行臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1 研究對象 收集2014年1月至2015年1月在我院宮腔鏡檢查確診，并且有生育要求的中、重度IUA患者120例，且均無宮腔鏡手術禁忌證。將患者隨機分為對照組及研究組兩組，對照組60例，平均年齡28.6歲，患者TRCA術后直接宮內置入宮內節(jié)育器 (IUD)1枚；研究組60例，平均年齡27.8歲，患者TRCA術后宮腔內立即注射透明質酸鈉2 ml，然后宮腔放置球囊導管(剪去球囊頂端)，球囊充水3～5 ml，術后3 d取出球囊并置入IUD 1枚。兩組患者一般資料比較差異統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 診斷標準 根據(jù)March等[3]提出的分類標準。輕度：<1/4宮腔體積受累及，粘連菲薄纖細，輸卵管開口清晰可見或宮腔上端病變很輕；中度：1/4～3/4宮腔體積受累及，僅有粘連形成，無宮壁粘連，輸卵管開口及宮底部分閉鎖；重度：>3/4宮腔體積受累及，宮壁粘連或粘連帶肥厚，雙側輸卵管開口和宮腔粘連閉鎖。

3 研究方法 ①設備: 德國STROZ檢查鏡及電切鏡。藥物: 戊酸雌二醇(1 mg/片)；地屈孕酮片(10 mg/片)。②術前準備及方法：宮腔鏡手術時間為月經干凈后3～7 d，閉經者要求5 d內無性生活，患者術前均行各項檢查無異常，術前1天晚上宮頸管放置硅藻棒擴張宮頸，行TCRA術，術中均B超監(jiān)測。③術后處理及隨訪：所有患者給予人工周期治療 3 個周期(術后第2天開始口服戊酸雌二醇，2次/d，每次3 mg，連續(xù)服用21 d；口服戊酸雌二醇的第16天起加服地屈孕酮片，每日10 mg，共6 d)，術后患者均按要求進行隨訪3個月，復查宮腔鏡觀察并比較兩組宮腔形態(tài)恢復情況、再粘連發(fā)生情況。如果發(fā)現(xiàn)再次形成宮腔粘連，取出IUD，松解宮腔粘連。恢復正常的患者囑盡快妊娠或者輔助生育，并隨訪術后的妊娠結局。

4 預后評價 治愈：月經量恢復正常，復查宮腔鏡宮腔形態(tài)正常，兩側宮角及輸卵管開口可見，未發(fā)生再粘連；好轉：月經量較術前增加，復查宮腔鏡宮腔形態(tài)基本正常，一側或雙側宮角不可見；無效：月經無改變，復查宮腔鏡宮腔再次粘連[4]。其中治愈+好轉為有效。主要并發(fā)癥主要觀察術中水中毒、子宮穿孔、術后子宮大出血及感染情況等。

結 果

1 兩組患者宮腔粘連治療效果比較 見表1。研究組有效率91.7%高于對照組的76.7% (P<0.05)。

2 兩組患者術中及術后并發(fā)癥比較 對照組并發(fā)癥術后感染3例，無術中子宮穿孔、水中毒，無術后子宮大出血。研究組并發(fā)癥術后感染3例，無術中子宮穿孔、水中毒，無術后子宮大出血。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表1 兩組患者宮腔粘連治療效果比較 [例(%)]

3 兩組患者術后妊娠結局比較 對照組患者術后共有21例成功受孕，妊娠率35%(21/60)，其中流產5例，活產15例，仍在妊娠1例。研究組患者術后共有24例成功受孕，妊娠率40%(24/60)，其中流產6例，活產16例，仍在妊娠2例，兩組術后妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

宮腔粘連(IUA)主要是由創(chuàng)傷、感染等外界因素導致子宮內膜基底層的損傷，臨床上有月經量減少、閉經、痛經或不孕及妊娠結局不良等表現(xiàn)。宮腔鏡IUA切除術目前已成為治療IUA的標準方法。但是TCRA術后特別是中、重度IUA術后復發(fā)率高，已成為嚴重影響育齡期婦女健康和生育的一個重要問題。近年來，隨著人工流產術、吸宮或刮宮等宮腔侵入性操作的增多以及各種生殖道感染增多，IUA在我國發(fā)生率呈逐年增長趨勢，嚴重影響婦女的生育功能，有報道指出近40%的不孕患者有不同程度的宮腔粘連[4]。

IUA是一種嚴重影響年輕女性生育、心理及生理健康的疾病。IUA的主要發(fā)病原因是與妊娠有關的宮腔手術，如清宮術、人流術等[5]，人流后宮腔粘連發(fā)病率與刮宮次數(shù)呈正相關關系，最高的統(tǒng)計高達19.1%[6]。近年來，隨著宮腔鏡相關技術的推廣，宮腔鏡檢查成為診斷宮腔粘連的金標準[7]。

TCRA通過宮腔鏡對子宮腔粘連性疾病瘢痕組織的分離和切除，使宮腔正常的解剖學形態(tài)得以恢復，改善月經量以及妊娠需求，已成為治療IUA的標準方法。但是TCRA只是治療IUA的第一步，研究表明TCRA術后IUA的復發(fā)率為3.1%～23.5%，重度宮腔粘連的患者復發(fā)率甚至達到20%～62.5%[4]。由此可見，中重度IUA患者TCRA術后宮腔粘連仍有較高的復發(fā)率，術后仍需要繼續(xù)治療。目前預防宮腔粘連術后復發(fā)采取的臨床措施主要有激素周期治療、宮內節(jié)育器、球囊擴張以及宮腔放入防粘連生物材料，如透明質酸、醫(yī)用幾丁糖、羊膜等[8-10]。

本研究中，研究組患者TRCA術后在宮腔內注射透明質酸鈉2 ml，并且放置術后宮腔放置16號Foley球囊導尿管，球囊充水3～5 ml，術后3 d后取出球囊并置入IUD 1枚，術后同時給予激素周期治療。對照組患者TRCA術后置入IUD及激素周期治療。兩組患者治療效果比較，研究組有效率91.7%高于對照組的76.7%(P<0.05)。Foley球囊導尿管目前常用于TCRA術后，球囊注入液體可以擴張宮腔，研究顯示，F(xiàn)oley球囊導尿管能更有效分離子宮壁，使子宮內膜沿球囊表面修復、增殖，起到屏障及細胞生長支架作用[11-13]。透明質酸鈉是一種天然直鏈多糖，是廣泛分布細胞外液、玻璃體液和關節(jié)滑膜液中的生理活性物質，在高濃度時具有很高的黏稠度和黏附性，這種特性使透明質酸鈉更容易存留在子宮腔上，在子宮創(chuàng)口表面保留時間更長。球囊擴張、透明質酸鈉、IUD及激素周期的聯(lián)合治療方案預防TRCA術后宮腔粘連的效果更佳。TCRA術后對手術效果的二次評估，是判斷療效的直接依據(jù)，但是何時進行宮腔鏡術后探查，有人認為TCRA術后1周有效[14]，也有研究證明TRCA術后2周或1個月時候進行宮腔鏡探查術更佳[15-16]。謝秀英等[17]指出，術后感染、術中子宮穿孔臟器損傷、水中毒、術中術后出血是宮腔鏡手術的主要并發(fā)癥，TRCA手術時需要合理的監(jiān)測來減輕手術損傷[18]。研究組與對照組的術后并發(fā)癥比較無差異，由此發(fā)現(xiàn)，研究組的聯(lián)合治療方案并不增加術后感染及出血的風險，該方案是相對安全、有效的。

對兩年來術后妊娠結局的隨訪發(fā)現(xiàn)，對照組患者術后妊娠率為35%(21/60)，研究組患者術后妊娠率40%(24/60)。朱一萍等[19]的研究統(tǒng)計IUA術后隨訪5～16個月，術后妊娠18例，總妊娠率為28.6%。柳鑫等[20]研究發(fā)現(xiàn)IUA術后宮內妊娠率為49.7%，活產率為63.6%。湯一群等[21]統(tǒng)計術后妊娠率為43.2%，其中，中度宮腔粘連患者為49.0%，重度宮腔粘連患者為31.4%，同時還發(fā)現(xiàn)88.5%的妊娠患者均在術后1年內妊娠。IUA術后妊娠率的統(tǒng)計差異比較大，與樣本量、隨訪時間都有關系。IUA術后成功妊娠和活產是宮腔粘連綜合治療的目標，在TRCA改善宮腔形態(tài)及子宮內膜厚度后，也可積極借助輔助生育技術[22]。IUA術后恢復宮腔形態(tài)、宮腔容量有一定進展，但是如何改善術后子宮內膜孕育及術后妊娠結局，仍然需要從多個方面進行更深入的研究。

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