尿道灌注和氣管導管表面涂抹鹽酸達克羅寧膠漿對全身麻醉蘇醒期躁動發生率的影響研究

黨炳文，惠 勇，賀 峰，霍鵬偉

陜西省榆林市第二醫院麻醉科(榆林719000)

導致全麻蘇醒期躁動(EA)的因素很多，其中氣管導管刺激導致的嗆咳反射和導尿管刺激導致的排尿反射是兩個主要因素[1-3]。隨著麻醉深度的減淺，氣管導管對氣道黏膜的刺激而導致患者發生不同程度的嗆咳反射[4]；另外，導尿管刺激尿道和尿道內口均可引起排尿反射，部分患者蘇醒期會感知強烈的憋尿反射，無法忍受，要求小便，甚至不同程度的躁動[5]。通過鹽酸達克羅寧膠漿的黏膜表面麻醉作用，阻斷導管對黏膜的刺激反應，從理論上阻斷嗆咳反射和排尿反射。從而避免因氣管導管和導尿管刺激而導致的全身麻醉蘇醒期躁動。本研究擬評價通過導管涂抹和尿道灌注適量鹽酸達克羅寧膠漿，一方面減輕導管對黏膜的損傷，另一方面麻醉黏膜表面，降低全身麻醉蘇醒期導管對黏膜的刺激而導致的躁動行為，為臨床麻醉提供預防蘇醒期躁動的麻醉方法。

資料與方法

1 一般資料 本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇擬在全身麻醉下開腹膽囊切除手術的男性患者80例，年齡18～65周歲，體重指數(BMI)20～25 kg/m2，ASA分級I級或II級，無手術麻醉史，無精神神經性疾病史，無心腦血管疾病，無嗜酒及長期服藥史，無藥物過敏疾病史，溝通無障礙，心肺肝腎功能未見異常。采用隨機數字表法，將患者隨機分研究組和對照組各40例，兩組患者一般資料比較見表1。

2 麻醉方法 所有患者未術前用藥，入室后開放上肢靜脈通路，面罩吸入純氧，氧流量2 L/min，輸注復方氯化鈉注射液8～10 ml/(kg·h)，常規監測無創BP、HR、ECG、和SpO2。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg后氣管插管。研究組氣管導管前端1/3涂抹適量鹽酸達克羅寧膠漿，對照組氣管導管前端涂抹適量石蠟油；氣管插管成功后留置導尿管，研究組尿道灌注5 ml鹽酸達克羅寧膠漿，并順尿道由前到后擠壓入后尿道，同時將其在尿管表面涂抹適量后置入尿道并充水固定，確保尿道涂滿藥劑，對照組患者用石蠟油涂抹尿管表面后置管固定。術中全麻維持：泵注瑞芬太尼3～12 μg/(kg·h)(術畢停用)、丙泊酚2～6 mg/(kg·h)(術畢前5 min停用)、羅庫溴銨6 μg/(kg·min)(關腹前5 min停用)，術畢前15 min靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg。

3 觀察指標 記錄兩組患者停止麻醉至拔管的時間(T)；記錄兩組患者停止麻醉時平均動脈壓(MAP0)、拔除氣管導管前平均動脈壓(MAP1)和拔除氣管導管后平均動脈壓(MAP2)；記錄麻醉蘇醒期拔除氣管導管前發生嗆咳反應情況；記錄患者尿管刺激排尿反射發生情況；記錄患者蘇醒期躁動發生情況；術后隨訪患者，記錄拔除氣管導管后0、1、12 h，氣道分泌物是否增多、發音是否正常；記錄術后12 h拔除尿管后2 h內自主排尿功能恢復情況，是否自主排尿疼痛(患者自主排尿疼痛視為有尿道損傷)而延長自主排尿功能的恢復時間。

結 果

1 兩組患者一般情況及術中麻醉藥用量及手術時間比較 見表1。兩組患者術中麻醉藥物(瑞芬太尼、丙泊酚)用量、手術時間等一般資料方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2 兩組患者停止麻醉時間、拔管前、拔管后MAP比較以及蘇醒時間比較 見表2。兩組患者手術結束后分別在(10.2±2.6) min、(10.4±2.4) min左右蘇醒，拔除氣管導管，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者停止麻醉即刻平均動脈壓(MAP0)分別為(72.5±12.3) mmHg和(73.4±12.6) mmHg，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)； 研究組患者拔除氣管導管前平均動脈壓(MAP1)、拔除氣管導管后平均動脈壓(MAP2)明顯低于對照組(P<0.01)。

表1 兩組患者一般情況及術中麻醉藥用量及手術時間比較

表2 兩組患者停止麻醉時間、拔管前、拔管后MAP比較以及蘇醒時間比較

3 兩組患者EA發生情況、氣管導管拔管前后嗆咳反射情況、尿管刺激排尿反射情況比較 見表3。

表3 兩組患者EA發生情況、氣管導管拔管前后

研究組蘇醒期躁動發生率低于對照組(P<0.01)；研究組嗆咳反射發生率明顯低于對照組(P<0.01)；拔除氣管導管后，研究組尿管刺激導致排尿反射的發生率明顯低于對照組(P<0.01)。

4 兩組患者拔管后聲帶發音異常情況、拔除尿管后2 h排尿恢復正常情況和初次排尿痛情況比較 見表4。術后隨訪患者，兩組患者氣管導管拔除后即刻(T0)、拔管后1 h(T1)、拔管后12 h(T12)呼吸道分泌物分泌無異常，聲帶發音異常情況比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后12 h拔除導尿管，研究組患者尿管拔除后2 h(T2)內排尿功能恢復正常病例數明顯多于對照組(P<0.05)，對照組患者初次排尿痛病例數明顯多于研究組(P<0.05)。

表4 兩組患者拔管后聲帶發音異常情況、拔除尿管后2 h排尿恢復正常情況和初次排尿痛情況比較[例(%)]

討 論

全身麻醉蘇醒期躁動嚴重困擾著廣大麻醉手術醫生[6]，臨床麻醉中有很多相關研究以降低蘇醒期躁動發生率[7-8]，但是目前還沒有完全根除蘇醒期躁動的麻醉方法和藥物。在導致蘇醒期躁動的眾多因素中，氣管導管和導尿管刺激可直接導致患者發生躁動或促進躁動的發生[9]。全麻氣管插管和留置導尿管在全麻手術中是治療和輔助治療的一部分，但是這些操作一般都在麻醉狀態下進行，手術完畢后而不能在麻醉狀態下提前拔管，導致患者蘇醒期嚴重的不舒適，引發患者麻醉蘇醒期躁動、心率高、血壓高，給患者帶來更高的治療風險和醫療成本[10]。因麻醉藥物蓄積、患者性別和手術類型均對蘇醒期躁動有影響[11]，所以本研究選擇手術時間較短的膽囊切除手術，研究病例選擇更易發生躁動的男性患者。鹽酸達克羅寧膠漿為局部麻醉藥，對黏膜有表面麻醉作用，具有穿透性強和作用持久的特點，一般2～10 min起效，可維持2～4 h。

本研究結果顯示，使用達克羅寧膠漿后對患者蘇醒時間無影響，抑制了蘇醒期氣管導管對呼吸道黏膜的刺激，明顯消除和減輕了嗆咳反射，對照組氣管導管拔管前和拔管時嗆咳反射發生率分別為65%和85%，而研究組僅為17.5%和37.5%。另外，留置導尿管使用達克羅寧膠漿后，對照組存在尿管刺激反射的達70%，而研究組僅為20%。所以，氣管插管和留置導尿管使用達克羅寧膠漿后明顯抑制了導管對黏膜的刺激作用，使患者在蘇醒期更舒適。由于減輕了導管對黏膜的刺激作用，研究組患者蘇醒期更平穩，平均動脈壓波動幅度相對較小，血流動力學較穩定。研究組拔管前MAP為(80.7±15.3) mmHg，而對照組拔管前MAP為(94.7±16.4) mmHg，明顯高于研究組；氣管導管拔除后，解除了對氣道粘膜的刺激作用，研究組MAP為(76.2±13.5) mmHg，而對照組為(87.1±14.8) mmHg，對照組MAP仍然較高，可能是導尿管對尿道黏膜刺激的因素[12]。

對患者術后隨訪表明，使用達克羅寧膠漿后對患者呼吸道無刺激作用，對患者正常發音無影響，但是可以最大限度的避免因留置導尿管而造成尿道黏膜的損傷。研究組患者拔除導尿管后的首次自主排尿發生刺激痛的幾率為17.5%，而對照組高達55%，可能因為尿道損傷而導致的排尿刺激痛。研究組尿管拔除后2h內能自主排尿成功的幾率為85%，而對照組僅為52.5%，可能是因為首次排尿刺激痛導致患者不能在2 h內成功自主排尿。

綜上所述，達克羅寧膠漿同時用于氣管插管和留置導尿管時可以有效的抑制導管對黏膜的刺激作用，使患者在全身麻醉蘇醒期更舒適、更安全，有效的降低了蘇醒期躁動發生率。另外，達克羅寧膠漿的使用，減少了留置導尿管時對尿道黏膜的損傷，減輕對患者導尿后期護理上的難度。

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