二尖瓣成形術治療二尖瓣返流療效研究*

王 沙，黃曉燕，李學文，王宗超，宋寶國，張國安，魏 濤，石 踐，邵展社

陜西省人民醫院心血管外科(西安710068)

二尖瓣退行性變是歐美發達國家引起二尖瓣返流的最常見原因。其中包括二尖瓣結構的粘液樣變性、彈力纖維缺乏及營養不良性鈣化等[1]。隨著我國經濟發展，近年來二尖瓣返流病人逐年增多，嚴重的二尖瓣返流會導致左心衰、肺動脈高壓、房顫、中風和猝死等并發癥[2]，嚴重危害國人健康。目前，二尖瓣成形術是治療嚴重二尖瓣返流的優選手術方式[3]。較二尖瓣置換術相比，二尖瓣成形術圍術期病死率更低[3]，因更好的保留了左室功能，避免了人工瓣膜相關的并發癥[4]，其遠期療效及生存率均明顯優于二尖瓣置換術[5]，因此被認為具有更好的遠期效果。我們回顧性分析了2012 年1 月至2016 年12 月在我院心血管病院心臟大血管外科行二尖瓣成形術的72例患者的手術方法及臨床療效，為臨床提供借鑒。

資料與方法

1 一般資料 本組排除風濕性、缺血性、合并大血管疾病患者，共入組72例，其中男45例(62.5 %)，女27例(37.5 %)；年齡19～69 歲，平均年齡(48.81±12.60)歲。術前均經彩色超聲心動圖檢查診斷：二尖瓣中度關閉不全28 例，重度44例，平均返流量(14.93±8.22) ml，左心房內徑 (LAD) 37～84 (54.69± 11.73) mm，左心室舒張期末內徑(LVEDD) 43～70平均(53.97±7.00) mm；左心室射血分數(LVEF) 40 %～69 % (58.94±6.32) %。其中單純二尖瓣病變63例(后瓣病變51例，前瓣病變12例)，含腱索斷裂3例，合并先天性心臟病8例(房間隔缺損6例，室間隔缺損2例)，左房粘液瘤1例。術前心功能分級(NYHA)：Ⅱ級12例，Ⅲ級52 例，Ⅳ級8例。見表1。

2 手術方法 72例患者均在全醉低溫體外循環下行二尖瓣成形術。二尖瓣成形術方法：單純成形環32例，后瓣矩形或三角形切除瓣葉+成形環19例，前瓣三角形切除瓣葉+成形環12例，自制滌綸卷環縮后瓣環9例，腱索轉移1例，人工腱索置入5例(用4-0 PTFE縫線，先固定在前或后乳頭肌處，再將其縫合至病變區的二尖瓣后葉游離緣，長度以瓣環水平為標準)；同期施行室間隔缺損修補術2例，房間隔缺損修補術6例，三尖瓣成形42例，房顫射頻消融5例。阻閉時間(44.58±16.86)min，體外循環時間(74.82±22.03)min。術中采取注水試驗及食道超聲心動圖評價成形效果。

表1 患者術前一般資料

3 隨 訪 術后第1天復查血肌酐水平，與術前比較了解腎功能損害情況。術后每3～6月心臟彩色超聲隨訪，比較手術前、后LAD、LVEDD大小和LVEF的變化，評價術后二尖瓣成形效果、心臟大小及心功能情況。

結 果

1 早期結果 術中注水試驗結果，二尖瓣返流較輕，左心室膨脹滿意，食管超聲檢查瓣膜無明顯狹窄，中度以上反流(根據彩色多普勒超聲心動圖提示：反流束面積與左心房面積比值及反流束所在部位判斷)，手術效果滿意。術后第1天腎功能損害較術前有變化，但不超過急性腎損害診斷標準。見表2、3。

表2 術前與術后第1天腎功能損害指標比較

表3 術后第1天腎功能損害指標

2 隨訪結果 隨訪6～71個月，平均(41.53±13.32)月，隨訪72例，隨訪率100 %；硬膜下出血1例，無溶血、腎功能衰竭等并發癥，隨訪患者心功能分級(NYHA)Ⅰ級48例，Ⅱ級21例，Ⅲ級3例。超聲心動圖提示：LAD[術后(47.03±9.36) mm 、術前(54.69±11.73) mm，t=6.297，P<0.05]、LVEDD[術后(49.08±4.93) mm 、術前(53.97±7.00) mm，t=4.759，P<0.05]與術前比較明顯縮小，差異有統計學意義(P<0.05)；LVEF 與術前比較也有明顯變化[(61.33 ±5.21)% 與(58.94±6.32)%，t=-2.413，P<0.05]，見表4 。超聲心動圖提示：無或微量反流55例(76.4%)，輕度反流15例(20.8%)，重度反流2例(2.8%，1例二尖瓣A1、A2區撕脫，1例二尖瓣人工腱索乳頭肌撕脫，均行二次換瓣手術)，再手術率2.8%。未發現明顯二尖瓣狹窄。全組無死亡病例。

表4 術前與術后超聲心動圖指標比較

討 論

目前普遍認為，在二尖瓣返流性疾病中，二尖瓣成形術的遠期生存率、并發癥發生率及臨床效果明顯優于二尖瓣置換術，甚至在缺血性二尖瓣返流中結果亦是如此[6-7]。單純后瓣脫垂遠期效果優于前瓣脫垂[8]，本組12例前瓣脫垂，2例因術后二尖瓣大量返流行二次換瓣手術(再手術率2.8%)，系因人工腱索置入后A1、A2區撕脫及人工腱索乳頭肌撕脫導致。人工腱索應用以來，大大提高了二尖瓣成形的可能性，尤其適用于更易引起遠期二尖瓣返流的前瓣脫垂患者[9-13]。本組6例行人工腱索及腱索轉移患者中4例隨訪結果滿意。所有患者術后復查左房、左室大小較術前均明顯縮小，左室收縮功能較術前明顯改善，均得益于二尖瓣成型良好的遠期效果。

二尖瓣成形環適用于所有二尖瓣返流患者[14]。放置成形環的二尖瓣成形遠期療效明顯高于未用成形環患者[8]。成形環類型：剛性環、韌性環或后瓣環成形環在遠期二尖瓣返流率無本質區別[6]。先天性心臟病合并二尖瓣關閉不全病理改變以瓣環擴大多見，需要同時采用后瓣環環縮等多種措施，將瓣環環縮到前瓣面積大小，療效顯著。本組9例自制滌綸卷環縮后瓣環患者中(8例先天性心臟病患者，1例左房粘液瘤患者)。后經隨訪均為無或少量返流，中期效果滿意。同時我們需注意成形環成形有導致功能性二尖瓣狹窄風險[15]，在臨床使用中一定要根據經驗選擇合適大小成形環。

有研究證實，體外循環時間>90 min，與成形術后遠期二尖瓣返流相關[8]。本組體外循環時間(74.82±22.03) min未達到該標準。眾所周知，雖然二尖瓣成形優于二尖瓣置換，但成形技術難度較大，對術者經驗要求高，體外循環時間長于二尖瓣置換。因此造成器官損害風險高于傳統二尖瓣置換。目前急性腎功能損害為術后常見并發癥，且目前所采用急性腎損害標準為[16]：術后肌酐增長≥26 μmol/L或較基線增長≥1.5倍。本組對比術前及術后第1日腎功能變化，肌酐較術前增長(22.31±13.52) μmol/L，較基線增長(1.34±0.21)倍。未達到急性腎損害標準。

綜上所述，我們認為根據瓣葉具體病變情況選用相應的成形方法，特別是綜合運用兩種甚至兩種以上的成形技術治療二尖瓣返流可取得較為理想的治療效果，相對于延長體外循環時間并未增加臟器損害風險。

[1] David TE.Durability of mitral valve repair for mitral regurgitation due to degenerative mitral valve disease[J].Ann Cardiothorac Surg，2015，4(5):417-421

[2] Ling LH，Enriquez-Sarano M，Seward JB，etal.Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflet[J].N Engl J Med，1996，335(19)：1417-1423.

[3] Enriquez-Sarano M， Schaff HV， Orszulak TA，etal. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation.A multivariate analysis[J].Circulation，1995，91:1022-1028.

[4] Lee EM，Shapiro LM，Wells FC.Superiority of mitral valve repair in surgery for degenerative mitral regurgitation[J].Eur Heart J，1997，18:655-663.

[5] Suri RM，Schaff HV，Dearani JA，etal.Survival advantage and improved durability of mitral repair for leafl et prolapse subsets in the current era[J].Ann Th orac Surg，2006，82(3): 819-826.

[6] Mohty D，Orszulak TA，Schaff HV，etal.Very long-term survival and durability of mitral valve repair for mitral valve prolapse[J].Circulation，2001，104:I1-I7.

[7] Gillinov AM，Blackstone EH，Nowicki ER，etal.Valve repair versus valve replacement for degenerative mitral valve disease[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135:885-893.

[8] Suri RM，Clavel MA，Schaff HV，etal.Effect of Recurrent Mitral Regurgitation Following Degenerative Mitral Valve Repair Long-Term Analysis of Competing Outcomes[J].J Am Coll Cardiol，2016，67:488-498.

[9] David TE，Armstrong S，McCrindle BW，etal.Late outcomes of mitral valve repair for mitral regurgitation due to degenerative disease[J].Circulation，2013，127:1485-1492.

[10] De Bonis M， Lapenna E， Taramasso M，etal. Very longterm durability of the edge-to-edge repair for isolated anterior mitral leaflet prolapse: up to 21 years of clinical and echocardiographic results[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148:2027-2032.

[11] Alfieri O，Maisano F.An effective technique to correct anterior mitral leaflet prolapse[J].J Card Surg 1999，14:468-470.

[12] Braunberger E，Deloche A，Berrebi A，etal.Very longterm results (more than 20 years) of valve repair with carpentier's techniques in nonrheumatic mitral valve insufficiency[J].Circulation 2001，104：8-11.

[13] Gillinov AM，Blackstone EH，Alaulaqi A，etal.Outcomes after repair of the anterior mitral leaflet for degenerative disease[J].Ann Thorac Surg，2008，86：708-717.

[14] Gillinov AM，Tantiwongkosri K，Blackstone EH，etal.Is prosthetic anuloplasty necessary for durable mitral valve repair[J].Ann Thorac Surg，2009，88:76-82.

[15] Fino C，Iacovoni A，Ferrero P，etal.Determinants of functional capacity after mitral valve annuloplasty or replacement for ischemic mitral regurgitation[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2015，149：1595-1603.

[16] Okusa MD，Davenport A.Reading between the (guide)lines-the KDIGO practice guideline on acute kidney injury in the individual patient[J].Kidney Int，2014，85:39-48.