自動彈力線套扎術聯合外痔切除縫合術治療環狀脫垂性混合痔臨床研究

楊麗麗，張 磊，張 溪

1.西安市中醫醫院肛腸科(西安 710021)，2.陜西省延安市子長縣中醫院外科(延安716000)

環狀脫垂性混合痔嚴重影響患者的生活質量，藥物治療效果不佳，需行手術治療。而傳統內扎外剝術損傷較大，術中出血多，術后疼痛明顯、易出現肛緣水腫、肛門狹窄、尿潴留，創面愈合時間長[1]。我科將傳統混合痔外剝內扎術與整形外科方法結合治療環狀脫垂性混合痔，該術式創面小，既保護了肛墊組織，又保持肛管正常的解剖結構[2]。但經過臨床觀察，發現該術式會導致內痔結扎線脫落時間晚于縫合線，直接影響愈合時間。鑒于此2017年1-9月，我科采用自動彈力線套扎術(RPH-4)聯合外痔切除縫合術治療環狀脫垂性混合痔60例，現將觀察結果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 環狀脫垂性混合痔患者120例，隨機分為兩組：治療組60例，其中男32例，女28例；年齡25～65歲，中位年齡43.1歲；病程3～10年，平均病程為(5.5±2.3) 年。對照組60例，其中男31例，女29例；年齡24～68歲，中位年齡44.2歲；病程2～10年，平均病程為(5.2±2.6) 年。兩組在性別、年齡、病程、平均病程等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標準：本組病例參照2006年發布的《痔臨床診治指南》[3]。納入標準：混合痔呈環狀脫垂性；藥物治療療效不佳；只使用手術治療混合痔；自愿接受、配合觀察并知情同意的患者。排除標準：凝血功能障礙；合并嚴重冠心病、肝腎損傷、造血系統疾病等；合并其他肛腸疾病，如肛周膿腫、肛瘺；糖尿病患者血糖控制不佳；妊娠及哺乳期婦女。

2 治療方法 ①對照組：采用傳統的內扎外剝術。方法：麻醉成功消毒后，充分暴露，彎鉗鉗夾7點黏膜頂部，在其外痔底部做“V”字切口，剝離外痔部分至齒線上0.5 cm，用另一彎鉗連同內痔部分一起鉗夾，4號雙線鉗下貫穿結扎，祛除多余組織。同法處理3、5、11點痔核。術后油紗外敷傷口，無菌敷料按壓，無菌紗布包扎，“丁”字帶固定。②治療組：采用RPH-4聯合外痔切除縫合術。手術器械采用自動彈力線痔瘡套扎吻合器(廣州中達福瑞醫療科技有限公司，型號規格ZDFR-TZQ-Q5B-6，生產批號20170101)。方法：首先連接負壓吸引系統，即將自動彈力線痔瘡套扎器的負壓接頭與外源負壓系統連接，并將開關關閉。放入肛門鏡，檢查痔核大小、位置并確定需要套扎的部位。首先于齒狀線上4 cm環繞腸壁套扎6個點。從肛門鏡放入自動彈力線痔瘡套扎器槍管，并將槍口對準齒線上4 cm腸壁3點位，打開負壓開關，組織被吸人槍管內，輕輕推拉套扎器，確認將組織吸入槍口。持續吸引并來回抽動槍管，待負壓值慢慢上升，當負壓表指針超過-0.08 MPa并持續不動時，即可轉動繞線輪，轉動驅動輪360°，直至紅點回歸原位，與紅線對齊，打開負壓釋放開關，保持負壓開關持續開放，直至負壓表指針降至零，按壓推線管釋放鈕，釋放推線管(按1、2、3的順序)，左手握住推線管，右手捏住彈力線尾端，兩者做持續對抗牽拉以進一步緊縮環套。于環套的線結處剪短彈力線。第一個點套扎完成，隨后依序進行其他點的套扎，共套6個點。緩慢后退肛窺鏡，直至看到齒狀線和移行上皮為止，接下來，進行痔塊基底套扎，與齒狀線上1 cm，緊貼移行上皮，分別于3、5、7、11點各套扎一個點，共4個點，套扎完畢，緩慢退出肛窺鏡。針對無法回納的痔瘡，將外痔鉗夾，在其底部做“V”字切口進行剝離，剝離至齒線上1 cm，外痔切口4號線間斷縫合。③兩組患者術后均給予抗感染、止血及營養支持治療，便后復方冰硝散(院內制劑)外洗，每日換藥直至傷口愈合。

3 觀察指標 ①臨床療效：參照行業標準[4]，術后3個月進行評價。痊愈：臨床癥狀消失，痔瘡消失，直腸下端的解剖結構恢復正常；有效：臨床癥狀改善，痔體縮小；未愈：癥狀體征均無改變。總治愈=痊愈+有效。②創面愈合時間、手術時間、術中出血量及瘢痕面積。③術后疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評價手術當天、術后第1天、術后第1次排便時疼痛情況，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。由患者自行在疼痛標尺上記錄。④并發癥。

結 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。兩組總治愈率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2 兩組創面愈合時間、手術時間、術中出血量及瘢痕面積比較 見表2。治療組的術后創面愈合時間、手術時間、術中出血量及瘢痕面積明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組創面愈合時間、手術時間、術中出血量比較

3 兩組術后疼痛評分比較 見表3。兩組手術當天、術后第1天和第1次排便時，肛門疼痛評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組術后疼痛評分(分)

4 兩組術后并發癥發生情況比較 術后尿潴留：治療組2例，通過物理刺激，口服止痛藥自行排尿；對照組11例，其中4例需插尿管才可排尿。肛緣水腫：治療組3例，無需處理水腫自行消退；對照組18例，其中有5例放射狀處理水腫。肛門下墜：治療組5例，只是輕微感覺，平臥休息后緩解；對照組14例，其中8例平臥休息后仍感肛門下墜，有2例伴急便感。肛門狹窄：治療組僅1例，通過擴肛，食指可順利通過；對照組7例，其中2例通過擴肛，食指仍不能順利通過，行瘢痕松解術后，食指可順利通過。治療組術后出現尿潴留、肛緣水腫、肛門下墜、肛門狹窄的例數明顯少于對照組(P<0.05)。

討 論

混合痔最主要的癥狀是便血和脫垂，這也是絕大多數患者就診的根本原因。傳統的治療理念是徹底根治，即“根除痔瘡”，但影響患者的肛門功能。現在治療痔瘡的原則主要是“消除癥狀”，保護功能才是根本。痔發生機制，主要存在兩種學說，即靜脈曲張學說，肛墊下移學說。當肛墊發生松弛、斷裂、肥大、脫垂并伴發靜脈叢淤血、曲張，即形成痔[6]，首先形成內痔，久而久之便逐漸發展為混合痔。因此要從根本上治療痔瘡，不僅要處理曲張的靜脈，還要對痔上黏膜進行處理[7]。

鑒于肛門為功能性器官，使用頻率高，周圍血管、神經比較豐富，齒狀線下受脊神經支配，對疼痛極為敏感，混合痔患者術后疼痛劇烈，臨床醫生一直在尋求減輕患者痛苦、愈合快、最大限度保護肛門功能的的方法。傳統的內扎外剝術，是混合痔的經典的術式之一，治療費用低[8]，操作時間短，方法簡單，開放傷口，引流通暢，但多點大面積切除，切除皮膚、齒線和肛墊，創面大，瘢痕面積大，導致肛門的結構和功能受到破壞，術中出血多，術后疼痛和肛門狹窄的發生率高，住院時間長，有的患者甚至出現排便異常[9]。將傳統外剝內扎術與整形縫合方法結合，創面小，愈合時間短，能很好地保護肛墊組織，但其會導致內痔結扎線脫落時間晚于縫合線，結扎線脫落后肛內創面較大，愈合時間還是達不到理想的要求。痔瘡套扎法，直接將目標組織套扎，線圈脫落快，脫落后肛內創面小，成為國內外最常用的治療方法[10]。將自動彈力線套扎器應用于混合痔手術可以更加縮短愈合時間，彈力線伸縮性強，線圈脫落更快，脫落后肛內創面更小，將這三者結合起來，效果較理想。

齒線區域，即齒線上下寬約1.0 cm的條帶狀區域，結構特殊，覆蓋移行上皮，該區域受刺激會有特殊的感覺[11]，如墜脹、燉痛、排便異常等。肛墊，又叫血管墊，直腸末端血管結締組織，它協助肛門的正常閉合，起協調與節制排便的作用，猶如“自來水龍頭的橡膠墊圈”。

臨床中，很多學者致力于保護肛墊區的移行上皮，因其含有豐富的神經感受器，在排便控制中起重要作用，精細的氣糞分辨能力。RPH-4手術以肛墊下移學說為手術原理，對痔上黏膜和齒線上1 cm的內痔套扎后，上提脫垂組織，肛墊上移，多點密集套扎，肛墊上提等同吻合器痔上黏膜環切術(PPH術)，但不留異物。套扎內痔塊，可阻斷門靜脈血經交通靜脈倒流，使外痔縮小。兩種術式聯合，啞鈴狀切除，保護肛墊、齒線及肛管，保留齒線區域1.5～2 cm，保證肛門的正常生理結構和功能，術中損傷小，出血少，創面愈合時間短，肛周贅生物切除縫合，創面平整，消除患者肛門不適感，如肛周潮濕、瘙癢，肛門墜脹及異物感等。該術式手術切口小，保留皮橋多，外痔切除后用間斷縫合，療程縮短，疼痛減輕，瘢痕面積小，降低了肛門狹窄的發生率，患者精細控便不受影響，功能得到很大的保護，患者滿意度高。

國外的臨床研究顯示，膠圈套扎內痔療效顯著[12]。RPH(自動痔瘡套扎術)是傳統的膠圈套扎術改良后的術式[13]。RPH-4是將膠圈換成彈力線，原理基本類似，套入內痔的基底部或在痔核上的痔上黏膜，使痔缺血、萎縮、壞死、落[14]，達到消除痔體、消除出血及脫垂的目的，同時借助瘢痕收縮，將已經下移的肛墊提高固定[15]。彈力線較膠圈伸縮性更強，套扎后的痔組織及痔上黏膜萎縮快，線圈脫落后創面小，最大限度保護了肛墊組織[16]。對于外痔切除的原則是最大程度保留肛管皮膚，縫合后愈合時間短，美觀，不影響肛門括約肌的功能，術后不會出現肛門狹窄、出血等不良反應，肛門的完整性得到保留，最大限度減少并發癥的出現[17]。因此，RPH-4聯合外痔切除縫合術上提脫垂組織，肛墊上移，肛門外形美觀。

本研究結果顯示：RPH-4聯合外痔切除縫合術治療環狀脫垂性混合痔，創面小，恢復快，并發癥少，且術后肛門美觀，值得臨床推廣。

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