開顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡治療幕上高血壓腦出血臨床療效對(duì)比研究*

楊彥平，賀中正，王 濤，王安生

西安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(西安 710003)

自發(fā)性高血壓腦出血(Intracerebral hemorrhage，ICH) 是一類高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病[1-2]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)全世界每年發(fā)生ICH的患者可多達(dá)400萬(wàn)，而隨著老年人口的不斷增長(zhǎng)以及抗凝和抗血小板藥物應(yīng)用的增多，其發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)[3]。ICH患者一個(gè)月的病死率可達(dá)22%～40%，而僅有四分之一的幸存者在發(fā)病后6個(gè)月可恢復(fù)自理能力[4]。目前，對(duì)于ICH的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療兩種[5-6]。對(duì)于血腫量較少(小于30 ml)且出血沒有太大進(jìn)展的患者，臨床上一般采用保守治療的方法緩慢吸收血腫；而對(duì)于血腫量超過(guò)30 ml且出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，多采用手術(shù)方式清除血腫。臨床上常用的手術(shù)方法包括：開顱去骨瓣血腫清除術(shù)、導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等幾種主要術(shù)式[7]。傳統(tǒng)開顱去骨瓣血腫清除術(shù)一直是臨床上治療ICH的最常用的手術(shù)方法，然而近來(lái)有兩個(gè)前瞻性隨機(jī)研究證明，相較于微創(chuàng)技術(shù)如導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡，開顱去骨瓣血腫清除術(shù)并沒有更好的治療效果[8]。為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)開顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)在ICH治療中的意義，本研究對(duì)我院神經(jīng)外科兩種手術(shù)方法的療效進(jìn)行分析對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2012年5月至2016年12月期間我科收治的幕上高血壓腦出血的患者62例，其中男38例，女24例，年齡37～78歲，出血量為 32～91 ml。隨機(jī)分為開顱組34和內(nèi)鏡組28例。入選標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查及病史提示為自發(fā)性高血壓腦出血；出血部位位于幕上；出血量≥30 ml；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分：4～14分。排除標(biāo)準(zhǔn)：由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤或創(chuàng)傷等引起的顱內(nèi)出血；發(fā)生在幕下的出血；患者伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙；腦疝或腦死亡；伴有嚴(yán)重的心肺等主要臟器功能衰竭；患者家屬拒絕行手術(shù)治療。

2 治療方法 所有患者入科后均嚴(yán)格按照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)制定的自發(fā)性腦出血救治指南接受標(biāo)準(zhǔn)化治療[9]，包括維持患者體溫、心率、血氧飽和度、血糖、電解質(zhì)等基本生理指標(biāo)的正常，控制血壓，維持顱內(nèi)灌注壓，降低顱內(nèi)壓，給予營(yíng)養(yǎng)支持，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療等。開顱組患者采用開顱手術(shù)清除血腫，內(nèi)鏡組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療ICH。具體方法如下：①開顱血腫清除術(shù)：在患者行全身麻醉后，訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生根據(jù)術(shù)前頭顱CT掃描的結(jié)果在頭皮上畫了一個(gè)皮瓣，皮瓣的選擇應(yīng)盡量避開腦重要功能區(qū)和血管區(qū)。隨后，在沿著皮瓣切開頭皮，取出骨瓣，打開硬腦膜，穿過(guò)皮質(zhì)到達(dá)血腫區(qū)，沿各方向盡量清除血腫，止血滿意后留置引流管，常規(guī)關(guān)閉顱腔。② 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)：患者行全身麻醉，根據(jù)患者術(shù)前頭顱CT掃描的結(jié)果，用簡(jiǎn)易顱腦定位器在頭皮上畫出血腫的體表投影范圍，在確定血腫中心的體表投影后，盡量避開皮質(zhì)重要的功能區(qū)作一長(zhǎng)度為 3～5 cm 的切口，乳突撐開器牽開，顯露顱骨。使用顱骨鉆取直徑約為2 cm 的骨孔，切開硬膜，使用一次性微創(chuàng)腦手術(shù)套管進(jìn)行穿刺，建立微創(chuàng)手術(shù)通道，在神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助下用顯微吸引器進(jìn)入血腫深部吸除血腫。血腫腔徹底止血后，將止血紗布覆蓋在血腫腔壁，留置腔外引流管，骨瓣復(fù)位，縫合皮膚。

3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的術(shù)后第1天血腫清除率、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、平均住院花費(fèi)、再出血率、術(shù)后感染、癲癇等并發(fā)癥方面，病死率以及格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)分等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

1 基本情況 本研究共收入ICH患者62例，兩組患者在性別、年齡、心率、收縮壓(SBP)、GCS評(píng)分、出血量、是否破入腦室、糖尿病及高血壓病史等方面均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者入選時(shí)的基本情況

2 兩組患者臨床治療效果比較 見表2。開顱組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和平均住院花費(fèi)與內(nèi)鏡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其他指標(biāo)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組患者臨床治療效果比較

討 論

開顱去骨瓣血腫清除術(shù)是過(guò)去幾十年來(lái)國(guó)內(nèi)外治療ICH的最主要的選擇，是目前臨床開展最多，也是最傳統(tǒng)的手術(shù)方法。然而，此手術(shù)方法時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，手術(shù)過(guò)程中對(duì)腦組織過(guò)度牽拉，術(shù)后水腫反應(yīng)較重，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，手術(shù)死亡率較高，限制了該手術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，故越來(lái)越多的外科醫(yī)生傾向于選擇導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)這兩種微創(chuàng)手術(shù)[10]。相較于導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡治療ICH可在直視下對(duì)血腫進(jìn)行準(zhǔn)確徹底地清除，從而避免了導(dǎo)管盲目穿刺造成的重要功能區(qū)腦組織以及血管損傷；同時(shí)，術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)而直接進(jìn)行電凝止血，減少了術(shù)后發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究中，開顱組術(shù)后第1天血腫清除率稍高于內(nèi)鏡組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)窺鏡清除血腫的效率跟開顱手術(shù)是相近的，絕大部分血腫得到清除，及時(shí)解除了血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫以及后期血腫分解釋放多種活性物質(zhì)對(duì)腦組織的損害，包括局部腦血流和代謝的變化、血腦屏障的損害及對(duì)腦細(xì)胞的毒性損傷等方面。另一方面，由于開顱手術(shù)需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中相對(duì)更具侵襲性的操作，使得開顱組患者的麻醉時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更多，相應(yīng)地，在住院時(shí)間、平均住院花費(fèi)兩方面，開顱組也明顯高于內(nèi)鏡組，這四方面差異均具有顯著差異性。而在病死率、GOS評(píng)分以及再出血率、消化道出血、術(shù)后感染、癲癇等術(shù)后并發(fā)癥等幾個(gè)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)方面，內(nèi)鏡組雖然表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，但差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，我們的研究證實(shí)，較之于開顱手術(shù)清除血腫，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是一種創(chuàng)傷小、成本低、快速、高效、并發(fā)癥低、值得臨床推廣的手術(shù)方式。但在臨床治療中，但該術(shù)式亦不能提高患者的預(yù)后。

[1] 唐 韜. 尿激酶輔助微創(chuàng)穿刺血腫抽取術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46(4)：434-435.

[2] Sembill JA，Gerner ST，Volbers B，etal. Severity assessment in maximally treated ICH patients: The max-ICH score[J]. Neurology，2017，89(5):423-431.

[3] An SJ，Kim TJ，Yoon BW. Epidemiology，Risk Factors，and Clinical Features of Intracerebral Hemorrhage: An Update[J]. J Stroke，2017，19(1):3-10.

[4] Feigin VL，F(xiàn)orouzanfar MH，Krishnamurthi R，etal. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet，2014，383(9913):245-254.

[5] Wartenberg KE，Wang X，Munoz-Venturelli P，etal. Intensive Care Unit Admission for Patients in the INTERACT2 ICH Blood Pressure Treatment Trial: Characteristics，Predictors，and Outcomes[J]. Neurocrit Care，2017，26(3):371-378.

[6] 周小衛(wèi)，左 毅，陳尚軍，等.基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后患者服用腦血疏口服液臨床療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(7):866-867.

[7] 劉文剛，劉增強(qiáng)，巨 濤，等.高血壓性腦出血120例危險(xiǎn)因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46(8)：1091-1092.

[8] Mendelow AD，Gregson BA，Rowan EN，etal. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial[J]. Lancet，2013，382(9890):397-408.

[9] Connolly EJ，Rabinstein AA，Carhuapoma JR，etal.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association[J]. Stroke，2012，43(6):1711-1737.

[10] 陳 磊.高血壓腦出血的治療研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013(1)：150-151.

[11] 余永平，馮丙東，馬少玲.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血90例體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(9):1153-1154.