骨科患者手術部位感染危險因素分析及預防對策

崔雅清，盧曉娥，袁麗潔，邢美麗，李連香

陜西省人民醫院(西安 710068)

骨科是關于運動系統急、慢性損傷、畸形與疾病研治的學科，而手術則是治療此類疾病的重要方案和步驟。骨科手術對無菌操作的要求十分嚴格，一旦術后出現感染，就會給患者帶來不同程度的殘疾，甚至是災難性的后果。據部分地區流行病學調查研究顯示骨科無菌手術部位感染發生率占醫院感染的0.96%～11.2%[1]。盡管外科技術日益提高，國內大多數醫療機構建立了層流凈化手術間，新的抗菌藥物不斷涌現，但骨科術后感染依然是擺在臨床十分棘手的問題。因此，骨科醫生面臨的主要任務除了治療患者的創傷外，還應調整其機體防御技能，清除外因，杜絕醫源性因素，將醫院感染率降至最低水平。本文回顧性調查分析了2016年1-12月入住我院骨科2316例手術患者，查找手術部位感染的危險因素及常見致病菌，探討其預防對策。

資料和方法

1 一般資料 收集我院2016年1-12月入住我院骨科病區的手術患者共2316例，其中男1315 例，女1001例，年齡12～86歲，平均(45.4±6.8)歲；I類手術部位2214例，III類手術部位92例，IV類手術部位10例。

2 診斷標準 手術部位感染的診斷參考2001版《醫院感染診斷標準》。手術部位感染：手術后1個月內的淺表手術部位感染和無植入物的深部感染及器官腔隙感染及有植入物(如心臟瓣膜置換、人工關節、腦室-腹腔分流)術后1年發生的與手術有關并涉及部位深部組織(深筋膜和肌肉)。所有37例手術部位感染病例均符合醫院感染診斷標準。

3 部位分泌物采樣 淺表性傷口以無菌拭子采集膿性分泌物及引流液，深部傷口以無菌注射器抽取膿液至培養瓶內，立即送檢。檢驗科對所取的分泌物或膿液標本進行及時接種培養。

4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，進一步采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 手術部位感染患者感染情況 見表1。2016年1-12月入住我院骨科病區的手術患者共2316例，手術部位感染37例，手術部位感染率為1.6%，其中I類手術部位感染率0.45%(10/2214)，III類手術部位感染率26.09%(24/92)，IV類手術部位感染率30%(3/10)。

表1 37例手術部位感染患者感染情況

2 手術部位感染危險因素 見表2、3。手術部位感染的單因素分析結果顯示：患者合并基礎疾病、是否急診、手術級別及手術室環境等因素與手術部位感染相關。多因素Logistic回歸分析顯示患者基礎疾病和手術室環境為手術部位感染的獨立危險因素。

3 細菌培養結果 見表4。手術部位感染的致病菌為G-桿菌23株(62.16%)，其中主要為大腸埃希氏菌8株(34.78%)，肺炎克雷伯菌7株(30.43%)，鮑曼不動桿菌4株(17.39%)。G+球菌14株(37.84%)，主要為金黃色葡萄球菌6株(42.86%)，凝固酶隱性葡萄球菌5株(35.71%)。

表2 手術部位感染危險因素分析 [例(%)]

表3 手術部位感染的多因素Logistic回歸分析

表4 手術部位感染的致病菌

討 論

手術部位感染(SSI)是常見的醫院感染之一，占醫院感染的10%～19%。不僅給患者帶來痛苦，而且造成巨大的經濟損失。骨科作為臨床中較為特殊及重要的科室之一，患者往往具有創傷大、病情危重、侵入性操作多等特點[2]，通常需要以手術治療為主，手術部位感染率相對其他外科明顯增高，成為手術的常見并發癥之一，不僅造成患者住院時間延長、同時還不同程度增加了患者經濟負擔，不利于醫院質量水平的提升[3-4]。與本類手術患者最終療效相關的方面研究較多[5]。

骨科無菌手術部位危險因素作為誘發感染的原因之一，一種為宿主因素，即患者自身原因，包括年齡、免疫低下、營養不良、合并糖尿病等基礎疾病[6]，另外一種即為醫源性原因，包括手術人員、手術環境、麻醉方式、手術時間、手術部位類型、術者無菌操作觀念、手術操作技巧、術前住院時間、抗菌藥物應用情況等[7-9]。有研究表明，手術時間延長可以增加細菌污染的可能性[10-12]。醫院是一個病原菌聚集場所，如果住院時間過長，對于免疫力低下者而言，接觸病原菌概率也隨之增加，所以感染概率也隨之升高，成為手術部位感染的危險因素之一。不同手術部位作為手術部位感染的危險因素是因為不同部位接觸外界環境及污染概率不同所致。雖然上述因素是普遍存在的情況，但研究也表明不同地區、不同醫院，手術部位感染率及感染危險因素會存在一定差異，而及時、詳細掌握本地區、本醫院、本科室手術部位感染資料，可為骨科無菌手術部位感染的防控與治療提供必要的參考依據。

骨科2316例患者手術部位感染率為1.6%(37/2316)，其中I類手術部位感染率0.45%(10/2214)，III類手術部位感染率26.09%(24/92)，IV類手術部位感染率30%(3/10)。手術部位感染的危險因素主要包括：患者年齡、是否合并基礎疾病、手術部位的類型、是否急診、手術級別及手術室環境因素等，手術部位感染的致病菌為G-桿菌23株(62.16%)，其中主要為大腸埃希氏菌8株(34.78%)，肺炎克雷伯菌7株(30.43%)，鮑曼不動桿菌4株(17.39%)。G+球菌14株(37.84%)，主要為金黃色葡萄球菌6株(42.86%)，凝固酶隱性葡萄球菌5株(35.71%)。上述研究因素均與骨科手術部位感染有密切關系，與文獻報道基本一致，針對本次分析結果提出以下防控策略，以期降低手術部位感染的概率：術前要嚴格控制患者的基礎疾病如糖尿病、低蛋白、貧血等，嚴格術前評估，以保證患者最佳免疫狀態，最大程度減少基礎疾病對手術部位感染的影響；手術室環境監測包括空氣、物表必須合格，并形成常態化管理，如果為層流凈化手術室，層流設備需運行正常，并按規范要求定期維護和保養；術前合理選用抗菌藥物進行手術部位的預防，并保證在術前半小時至2 h給藥。術中要嚴格無菌操作和保溫，若手術時間超過3 h或出血量超過1500ml應追加抗菌藥物使用，術后要充分引流，定期換藥，保持病房良好的通風。一旦發現手術部位有分泌物時，必須及時取分泌物送檢，以便及時進行目標性治療。

綜上所述，要求骨科醫護人員及手術參與者要熟悉手術部位感染的危險因素及常見病原體分布，并掌握其主要防控策略，做到早防控、早發現、早治療。

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