早產兒腦白質損傷影像學特征及危險因素研究*

張洪濤，李 揚，寇曉娜，王利順△

1.河北省秦皇島市婦幼保健院放射科(秦皇島066000)，2.河北省秦皇島市第三人民醫院(秦皇島 006000)

腦白質損傷是新生兒腦損傷常見類型之一，相關調查顯示在低出生體重早產兒中50%診斷有腦白質損傷，在10%存活者患有腦癱，90%神經系統有嚴重缺陷[1]，及時診斷早產兒腦白質損傷十分重要，否則將嚴重威脅早產兒的生命健康。早期臨床上采用頭顱超聲檢測，但其僅對能夠檢測囊性病變，MRI能夠同時檢測非囊性及囊性病變，但其早期診斷率較低[2]。相關研究表明MRI聯合DWI能夠提高早期腦白質損傷診斷率[3]，為探究早產兒腦白質損傷影像學特征及危險因素，本研究選取我院診治的214例早產兒作為研究對象，采用DWI聯合MRI對早產兒進行診斷，現將結果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年5月至2016年7月在我院診治的214例早產兒作為研究對象，其中男126例，女88例，胎齡27～36周，平均胎齡(33.52±3.27)周，體重1.26～3.35 kg，平均體重(2.27±0.37) kg，所有研究對象均在出生一周內進行MRI檢查，其中126例確診為早產兒腦白質損傷作為觀察組，88例為正常早產兒作為對照組。納入標準：所有研究對象胎齡小于37周，住院治療時出生時間不超過1周；腦病患兒均符合腦白質損傷標準[4]。排除標準：產前檢查存在腦部異常；先天性染色體異常；化膿性腦膜炎、遺傳代謝腦病；患兒家屬放棄治療者。

2 研究方法 腦部磁共振成像(MRI)及彌散加權成像(DWI)掃描采用德國西門子公司1.5T Signa Hde型核磁共振儀，檢查前15 min進行靜滴10 mg/kg 魯米那，患兒睡著后放置掃描床，耳孔出塞入棉花團以免受到機器噪音的影響，用棉墊固定頭部，均進行MRI檢查及DWI檢查。掃描參數為TE：4.9 ms，TR：198 ms，層間隔1.6 mm，厚度5 mm，進行矢狀位T1WI掃描；軸位T2WI掃面，參數為TE：9 ms，TR：5000 ms，層間隔1.6 mm，厚度5 mm；軸位掃描參數TE:90 ms，TR:5000 ms，TI:2500 ms。在進行掃描時圖像層次與常規掃描相互一致，在掃面三維空間方向施加彌散梯度，進行57 s掃描，由我院資深影像醫師對掃描結果進行分析診斷。

3 評定標準 胎齡不足37周的新生兒為早產兒。腦白質損傷診斷標準：腦白質損傷部位表現為側腦室周邊白質或半卵圓中心出現結節狀或片狀信號，偶伴有長T1或T2信號；DWI檢測顯示側腦室旁白質出現區域性高信號，其改變呈對稱，信號增強后表現為斑狀或結節狀或邊緣增強而MRI檢測無信號變化。腦白質損傷等級參照deVries分級法[5]，Ⅰ級：雙側或單側腦室周圍為強回聲，維持或超過一周，未出現囊腔；Ⅱ級：雙側或單側腦室周圍為強回聲，(新生兒出生14 d)出現小囊腔改變；Ⅲ級：(新生兒生后14 d后)腦周圍廣泛性囊腔改變且囊腔融合呈現片狀。

4 觀察指標 對比兩組研究對象入院情況；觀察腦白質損傷早產兒病變掃描結果；對早產兒胎齡、出生方式、機械通氣、相關血常規及血氣指標進行單因素分析，以腦白質發生為變量，對單因素分析中具有顯著性的相關因素進行Logistic多因素分析。

結 果

1 兩組研究對象一般資料對比 見表1。兩組研究對象在性別、Apgar評分、妊娠期是否有高血壓或糖尿病方面對比差異無統計學意義(P>0.05)，在胎齡、分娩方式、血糖、心肌酶譜、CRP、白蛋白、低體溫、出生后感染、窒息方面兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組研究對象一般資料對比

2 MRI檢查結果 出生1周時，126例腦白質損傷患兒中，有103例局部性病變，主要表現為DWI高信號，T1高信號或無明顯變化，偶伴有T2低信號；23例患兒為彌漫性病變，DWI顯示側腦室周邊白質為高信號，且呈現彌漫性改變，T1或T2無明顯變化。出生兩周后檢測，患兒DWI呈高信號，部分患兒出現囊性改變，根據腦白質損傷分級其中I級48例，II級41例，III級37例。

3 不同級別腦白質損傷患兒單因素分析 見表2。將兩組研究對象中有差異性因素在不同級別腦白質損傷患兒進行分析，其中出生后感染、胎齡、CRP水平在不同程度腦白質損傷中差異有統計學意義(P<0.05)，其他因素則差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 不同級別腦白質損傷患兒相關因素分析

4 腦白質損傷患兒多因素分析 見表3。將以上顯著差異的單因素進行Logistic多因素回歸分析，胎齡以及出生后感染是重度腦白質損傷發生的危險因素(P<0.05)。

表3 腦白質損傷患兒多因素分析

討 論

腦白質損傷是早產兒腦損傷的主要類型之一，早產兒生后組織解剖結構上的小動脈負責供應白質，其發育并未完全成熟，腦室周白質位于腦部動脈供血的臨界處和末端，因此當血壓下降時，腦灌注壓隨之降低，腦血流供應不足，容易導致缺血性損害，引發早產兒腦白質損傷[6]；此外腦白質中少突膠質細胞前體受損導致腦白質無法進行髓鞘化也是早產兒腦室周圍白質軟化其中重要原因之一。

緊鄰側腦室的額部、三角部是早產兒腦損傷常見病變部位，這兩部位位于腦部動脈供血末端，低血壓即易引發缺血性梗死，此外腦白質中處于進行高度分化細胞在后期形成軟化囊腔[7]。不同檢查時間，MRI信號變化也不盡相同，相關研究表明早期檢查時DWI顯示腦室周圍局部為高信號，隨后慢慢減弱消失，偶伴有T1及T2低信號，7d后信號漸漸消失，隨后部分患兒發展為腦白質損傷[8]。本研究通過對患兒進行MRI和DWI掃描結果顯示大部分腦損傷患兒為局部性腦損傷信號呈現斑狀或片狀，大多位于半卵圓中心或腦室兩側，小部分為彌漫性腦損傷MRI檢測信號未出現明顯變化，而DWI檢測顯示信號呈彌漫性分布且有增強趨勢。在隨后檢查中48例患兒在第一周內DWI為高信號且持續增強，而后逐漸減弱，且病灶數減少，短T1信號，偶伴有T2短信號，判定為I級腦白質損傷，而其中逐漸減弱的信號是否會對患兒造成神經系統方面損傷，目前還無統一定論，國內外相關文獻報道[9-10]早期MRI檢測伴短T1及T2信號的患兒在足月檢測時腦部髓鞘發育以及皮質成熟緩慢，此種變化并不會導致運動性障礙，但會在學齡期造成一定的認知障礙。其余78例患兒在后期檢查中周圍腦白質DWI增強信號減弱甚至消失判定為II級損傷，MRI檢測為T2增強信號或強弱信號混合，其中37例患者T1、T2呈高信號，DWI呈低信號，且有囊腔形成，為III級腦白質損傷。相關研究報道[11]腦損傷患兒4周內可形成囊腔，而出生4個月后腦白質減少，腦室后角變形逐漸發展為運動障礙以及腦癱。有上述分析可知采用DWI成像能夠使腦白質損傷后不同時期異常的清晰顯示，相比常規MRI早期敏感性更高，是檢測早產兒腦損傷的有效手段。

造成早產兒腦白質損傷因素較多，相關調查[12]顯示出生后感染、胎齡低、代謝性酸中毒是造成腦白質損傷重要原因，本研究通過多因素分析顯示出生后感染是重度腦白質損傷發生的危險因素之一這與相關文獻報道相符合。早產兒臨床臍帶血研究[13]發現炎癥因子 IL-6、TNF-α在發生腦白質損傷患兒臍帶血中高度表達，表明患兒發生腦白質損傷可能與感染后炎癥反應相關，此外有相關研究[14]表明炎癥因子能夠協同對少突膠質細胞產生一定毒害作用，其它相關炎癥因子如巨噬細胞蛋白、IL-6等均參與腦白質損傷發生，此外動物模型實驗[15]表明大鼠上行性宮內感染可導致出生小鼠發生腦損傷。通過以上分析推測早產兒出生后感染引起相關炎癥反應破壞腦白質結構和功能，損傷膠質細胞。此外本研究顯示胎齡是導致腦白質損傷的另一高危因素，而分娩方式、窒息、機械通氣等與腦損傷發生差異不顯著，這與相關文獻報道不符合，較多研究表明[16]出生時質量較小、窒息等是腦損傷發生的危險因素，而胎齡相關性較小，本研究表明胎齡是其危險因素，推測目前早產兒救治醫療技術明顯提高，對較低質質量早產兒能夠得到及時的治療，使發生腦白質損傷的概率下降，而胎齡較小則血管發育不完全，由于短肢數量較少，側支發育不全使腦室周圍血流量供應不足，當血壓降低時易發生腦部缺血損傷。有研究通過對不同程度腦損傷患兒進行多因素回歸行分析結果顯示:輕度、中度、重度腦白質損傷患兒中出生后感染發生率、低氧、胎齡、血清CRP水平均存在差異，且預后結果也顯示隨著腦白質病變程度的加重，患兒出現肢體、頸肌張力異常發生率越高，預后越差[17]。本研究通過對不同級別腦白質損傷患兒進行Logistic多因素回歸分析顯示出生后感染、胎齡越小、血清CRP水平越高，腦白質損傷越重，與研究相符合。此外本研究存在一定局限性并未對所有患兒進行長期觀察，對于腦白質損傷分級是否影響患兒后期神經系統發育未進行深入研究。

綜上所述，采用DWI能夠早期檢測早產兒腦白質損傷病變，胎齡低以及出生后感染早產兒發生腦白質損傷風險較大。

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