子宮內膜間質肉瘤15例臨床病理研究*

蔡鳳梅，郅玲然，王卉芳，侯惠蓮

1.西安交通大學第一附屬醫院病理科(西安710061)，2.西安市第四醫院病理科(西安710004)

子宮內膜間質肉瘤(Endometrial stromal sarcoma，ESS)是起源于子宮內膜間質細胞的腫瘤，是婦科少見的惡性腫瘤，占婦科所有惡性子宮腫瘤的約0.5%，占子宮肉瘤的約7%～17%[1]。本腫瘤好發于中年婦女，其臨床癥狀無特異性，與發生于子宮的其它良惡性腫瘤相似，可出現不規則陰道出血、月經過多、下腹痛，偶可觸及包塊，臨床易誤診為子宮肌瘤或子宮肌腺病，并且病理檢查光鏡下細胞分化差異較大，進而導致其惡性程度不同，增加了病理診斷及鑒別診斷的復雜性。本文收集西安市第四醫院2011年5月至2016年5月，5年間臨床病例資料完整的15例子宮內膜間質肉瘤的臨床資料，分析其臨床病理特征、免疫組化表型及腫瘤的生物學行為，為臨床治療提供科學依據。

資料與方法

1 一般資料 15例手術切除的ESS患者，其中月經紊亂、不規則陰道出血8例(53.3%)，伴有下腹墜痛5例(33.3%)，腹部包塊待查2例(13.4%)。發病部位分別為宮頸管1例，闊韌帶1例，卵巢1例，子宮體12例。

2 方 法 對15例ESS的臨床和病理資料進行復習。切除的手術標本均經10%的中性福爾馬林固定，石蠟包埋，切片厚度4 μm，梯度酒精脫水，HE染色、免疫組化SP法染色，光鏡觀察。免疫組化染色所用抗體有CD10，SMA，S-100，Vimentin，Desmin，ER，PR，HER2，P53，LCA，EMA，CK，CD20，CD38，抗體及其試劑盒均購自福州邁新公司，按說明書要求操作。

結 果

由兩名高級職稱病理醫師復閱15例患者的病理切片，依據WHO(2014)乳腺與女性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學分類中關于子宮內膜間質腫瘤的分類標準確診，低級別ESS 10例，包括闊韌帶1例，卵巢1例，宮體部8例；高級別ESS 3例，包括宮頸管1例，宮體部2例；未分化肉瘤2例，均發生于宮體部。

1 臨床特征 15例患者中，中位年齡50歲(38～74歲)，其中發生于50歲以下的患者9例，占60%，與女性生殖系統疾病統計相一致。臨床癥狀常為陰道出血、下腹墜脹、盆腔包塊、子宮內腫塊等。

2 病理特征 ①低級別ESS大體改變為彌漫的“蚯蚓狀”，或者孤立的腫塊，切面灰黃色，質地軟、細膩。光鏡下結構：瘤細胞大小一致、異型性小、近似于增殖期子宮內膜間質細胞、未見核分裂象，可見子宮內膜間質樣叢狀血管，腫瘤周邊可見蠕蟲樣浸潤(圖1A)。②高級別ESS腫瘤細胞浸潤性生長，向宮腔成息肉樣突起，在肌壁間形成巨大的腫塊，最大者11 cm×9 cm×9 cm，淡灰黃灰紅色、魚肉狀，可見出血壞死，局部可見多個囊腔。浸潤至子宮肌壁的外1/2。其中1例累及宮頸管、子宮頸、雙附件區，并大網膜、闌尾廣泛轉移。光鏡下結構：由小圓或短梭形細胞構成，可見纖維血管間隔，局部細胞胞質透亮，可見核分裂像，細胞異型顯著(圖1B)。③而未分化肉瘤2例均浸潤到子宮外及淋巴結廣泛轉移，為一種惡性程度相對較高的腫瘤，宮腔內菜花狀突起，腫瘤浸潤全肌壁。腸管及大網膜表面可見大小不等的瘤結。鏡下腫瘤細胞異型性大，間質分化不明顯(圖1C)，出血壞死顯著，失去子宮內膜間質細胞的形態，未見明顯子宮內膜間質樣叢狀血管。

3 免疫組化結果 15例ESS組織Vimentin(+)(圖1D)，15例CD10(+)(圖1E)，其中11例彌漫表達，4例為灶狀表達，未分化肉瘤彌漫表達，Ki67表達隨級別不同有明顯差異，低級別<10%，未分化肉瘤高達80%核陽性，4例P53(+)(33%)，2例為高級別，2例為未分化肉瘤，3例ER(+)(25%)，4例PR(+)(33%)(圖1F)，核彌漫著色，1例Inhibin(+)(0.1%)，4例SMA(+)(33%)，LCA、CD20、CD38、S-100、EMA均為陰性。

A：示螺旋狀小動脈(HE×100)；B：示腫瘤周邊可見蠕蟲樣浸潤(HE×100)；C：示細胞異型性大，浸潤性生長(HE×200)；D：示免疫組化Vimentin表達陽性(SP法×100)；E：示免疫組化CD10表達陽性(SP法×100)；F：示免疫組化ER表達陽性(SP法×100)

圖1 ESS病理特征及免疫組化結果

討 論

ESS發病率較低，無特異性臨床表現，不規則陰道出血，腹部腫塊，腹痛和痛經等癥狀，易與發生在子宮的其他病變相混淆，誤診率較高。張靖等[2]報道37例子宮肉瘤誤診子宮內膜間質肉瘤17例(45.9%)。主要依據病理診斷確診。1966年，Norris和Taylor關于子宮內膜間質腫瘤經典研究論文發表后，首先提出[3]ESS分為：①良性子宮內膜間質結節；②低度惡性子宮內膜間質肉瘤；③高度惡性子宮內膜間質肉瘤。子宮內膜間質腫瘤病理光鏡下細胞分化差異較大，根據腫瘤浸潤及細胞分化程度2014年WHO腫瘤分類中將子宮內膜間質腫瘤分為四類，即：①子宮內膜間質結節；②低級別子宮內膜間質肉瘤；③高級別子宮內膜間質肉瘤；④未分化子宮肉瘤。低級別ESS病理學特征是腫瘤細胞大小較一致，異型性小，近似于增殖期子宮內膜間質細胞，可見子宮內膜間質“螺旋小動脈樣血管”，腫瘤邊緣呈“蠕蟲樣”浸潤。高級別ESS腫瘤細胞異型顯著，常見核分裂像，平均≥10個/HPF，可見出血壞死，廣泛轉移。而未分化肉瘤腫瘤細胞異型明顯，間質分化不明顯，出血壞死顯著，失去子宮內膜間質細胞的形態，未見明顯子宮內膜間質樣叢狀血管。本組結果顯示15例ESS，其中，低級別10例，高級別3例，未分化肉瘤2例，病理特征與文獻報道一致。不同的級別類型，預后差異極大，低級別ESS預后極好，其中未分化肉瘤高度惡性，細胞異型明顯，出血壞死顯著，浸潤范圍深，并可廣泛轉移。目前研究發現，ESS較為特異的免疫組化表型如，CD10、Vimentin、PR，而SMA呈陰性[4]。本文15例ESS組織中CD10均陽性，ER、PR亦陽性；Ki67表達隨級別不同有明顯差異，低級別<10%，未分化肉瘤達80%核陽性，P53有4例陽性，2例為高級別，2例為未分化肉瘤，表明Ki67與P53的表達與ESS的級別正相關。SMA陽性，有平滑肌分化，CD20，CD3，CD38，S-100，EMA等為陰性，有鑒別意義。

ESS病理形態較復雜，需與以下疾病鑒別：①子宮內膜間質結節，一般位于子宮內膜區，結節邊界清楚，無子宮肌壁浸潤。②富于細胞平滑肌瘤或高分化平滑肌肉瘤，梭形細胞呈束排列，無螺旋小動脈樣血管，腫瘤邊緣無“蠕蟲”樣浸潤性生長方式，免組染色顯示SMA彌漫強陽性，可鑒別。其它需鑒別的如，透明細胞癌：起源于子宮內膜，細胞有異型，胞漿透亮，局部可見腺樣結構存在。免組CK(+)，EMA(+)，CD10(-)。漿細胞樣淋巴瘤：細胞中等大小，細胞似漿細胞核，彌漫排列，免組結果：LCA，CD20，CD38陽性。臨床中病變早期可誤診為子宮平滑肌瘤，晚期易誤診為分化差的子宮內膜癌等生殖系統惡性腫瘤[5]。一般容易誤診為卵巢等部位原發腫瘤。目前認為ESS可能起源于苗勒管，具有向上皮和間葉分化的潛能[6]。而Kim等[7]認為子宮內膜異位與ESS的發生密切相關。Bosinca等[8]認為子宮外ESS與子宮內膜異位相關，需具備以下特點：①有明確的內膜異位表現；②子宮內膜未侵及；③ESS與異位移行或共存。我院的2例子宮外ESS，1例為卵巢的ESS，1例為闊韌帶的ESS，在子宮及病變周圍，經過充分多部位取材，均發現有子宮內膜異位證據，子宮內膜均無病變，支持后者的觀點。

ESS的惡性程度與腫瘤細胞的異型性、壞死、臨床分期密切相關。15例患者患者均進行了全子宮及雙附件切除手術，其中11例進行淋巴結根治手術。文獻報道初次手術時加行雙附件切除并進行適當的輔助治療特別是內分泌治療可顯著延緩復發[9]。2016年NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南[10]中指出，激素治療僅適用于低級別ESS，子宮肉瘤是否切除淋巴結也有爭議。對于ESS多不推薦淋巴結切除。術后15例患者隨訪了9例，1例未分化肉瘤患者病變范圍大，有轉移，生存7個月。3例高級別ESS和2例低級別ESS患者行術后輔助治療和激素治療。3例低級別ESS患者，術后定期隨診，情況良好。

總之，ESS主要依靠病理學特征并結合免疫組化染色確診，在日常工作中不斷總結積累，提高對本疾病的認識。

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