急性ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后再灌注心律失常的影響因素研究

譚順林，張勝，張全慧

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所致的心肌壞死，臨床表現為持久劇烈的胸骨后疼痛，且經休息、服用硝酸酯類藥物后不能完全緩解，近年來其發病率呈逐年上升趨勢［1］。急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）是AMI的主要類型之一，是由于冠狀動脈長時間完全閉塞導致的心肌壞死［2］。經皮冠狀動脈介入術（PCI）是目前治療ASTEMI的最有效方法，具有血管再通率較高、殘余狹窄較小、心肌缺血復發率較低等優點［3-4］。PCI可有效恢復ASTMI患者心肌再灌注，但會導致大量Ca2+內流，繼而引發再灌注心律失常（reperfusion arrhythmia，RA），影響患者心肌細胞功能［5-6］。本研究旨在分析ASTEMI患者PCI后RA的影響因素，以期提高ASTEMI臨床治療效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2017年1月于資陽市第一人民醫院行PCI的ASTEMI患者328例，均符合中華醫學會心血管病學分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南（2015年版）》中的ASTEMI診斷標準。納入標準：（1）急診患者；（2）符合PCI手術指征；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）妊娠期、產褥期女性；（2）存在抗凝禁忌證、1型糖尿病、血小板減少、血肌酐＞175 μmol/L、血鉀＞5.5 mmol/L者；（3）有冠狀動脈支架置入者。根據RA發生情況將所有患者分為RA組165例與非RA組163例。本研究經資陽市第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 臨床特征及預后情況 比較兩組患者臨床特征，包括性別、年齡、體質量、體質指數、心力衰竭病史、糖尿病病史、高血壓病史、卒中病史、心肌梗死病史、心絞痛發生情況、休克發生情況、Killip分級、TIMI分級、發病至手術時間。Killip分級：Ⅰ級為無心力衰竭征象；Ⅱ級為輕至中度心力衰竭，肺啰音范圍小于兩肺野的50%，可出現第三心音奔馬律、持續性竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高；Ⅲ級為重度心力衰竭，出現急性肺水腫，肺啰音范圍大于兩肺野的50%；Ⅳ級為出現心源性休克，收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），尿量＜20 ml/h，皮膚濕冷、發紺、呼吸加速，脈率＞100次/min。TIMI分級：0級（無灌注）：血管閉塞遠端無前向血流；1級（滲透而無灌注）：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級（部分灌注）：造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級（完全灌注）：造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。術后隨訪3個月，記錄預后良好者例數，預后良好判定標準：隨訪期間未發生心絞痛、不良心血管事件，未再次實施手術、住院治療，心功能未惡化。

1.2.2 病變部位 采用飛利浦公司生產的G60型心電監護儀檢測梗死部位；采用西門子公司生產的正電子發射計算機斷層成像（SIEMENS Biograph6 PETCT）檢測冠狀動脈（包括左前降支、右冠狀動脈、回旋支）閉塞部位。

1.3 治療方法 所有患者參照《急性心肌梗死診斷和治療指南（2015年版）》，于10 min內完成臨床檢查，描記18導聯心電圖并評估其危險性，由經驗豐富的臨床醫師和醫護人員于具備條件的導管室實施PCI，具體如下：（1）術前常規服用阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J2017102）300 mg和硫酸氫氯吡格雷片〔賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產，國藥準號J20130083〕300 mg，同時予以肝素鈉（深圳賽爾生物藥業有限公司生產，國藥準字H20060190）100 U/kg；（2）經橈動脈入路并于血管內超聲輔助下行球囊擴張，然后置入新一代藥物洗脫支架〔雅培ABBOTT Xience Prime生產，國食藥監械（進）字2014第3460785號〕；（3）術后予以常規抗凝、抗血小板聚集治療，觀察術后并發癥發生情況，并采取相應措施對癥處理。

1.4 RA判定標準 PCI后采用18導聯心電圖儀描記心電圖，每隔30 min描記1次，若2 h內出現心律失常則判定為RA，同時記錄RA類型。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；ASTEMI患者PCI后RA的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征和病變部位 兩組患者性別、年齡、體質量、心力衰竭病史、糖尿病病史、高血壓病史、心絞痛發生率、休克發生率、Killip分級、TIMI分級、發病至手術時間、梗死部位、冠狀動脈閉塞部位比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者體質指數、卒中病史、心肌梗死病史比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統計學差異的指標作為自變量，將RA作為因變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，性別、年齡、體質量、心力衰竭病史、心絞痛、Killip分級、TIMI分級、梗死部位是ASTEMI患者PCI后RA的影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.3 RA類型 RA組患者中緩慢型心律失常133例（包括顯著竇性心動過緩36例、竇房傳導阻滯25例、竇性停搏21例、室性逸搏心律或交界區性逸搏心律17例、心室顫動13例、室性期前收縮12例、房室傳導阻滯9例），快速型心律失常32例（包括陣發性室性心動過速14例、竇性心動過速9例、室上性心動過速或心房撲動及心房顫動9例）。

2.4 預后 RA組患者預后良好142例，預后良好率為86.1%；非RA組患者預后良好158例，預后良好率為96.9%。RA組患者預后良好率低于非RA組，差異有統計學意義（χ2=12.415，P＜0.05）。

3 討論

ASTEMI是指冠狀動脈急性閉塞導致血流中斷，造成心肌缺血、缺氧、壞死，并出現心電圖ST段抬高的心血管疾病。目前，PCI是臨床治療ASTEMI的主要方法之一，可快速開通梗死血管，挽救存活的心肌細胞。RA是ASTEMI患者PCI后的常見并發癥，其發生機制可能為心肌再灌注后大量Ca2+內流，導致心肌Ca2+負荷加重，干擾了電機械收縮耦聯，使心肌短時間內過度收縮，造成微血管痙攣、局部心肌供血障礙。研究表明，RA可能與心肌再灌注后自由基快速增加、心肌細胞K+水平快速升高有關［7-8］。PCI后RA會影響ASTEMI患者預后，增加患者家庭及社會經濟負擔，因此，有效防治ASTEMI患者PCI后RA具有重要的臨床意義［9-10］。

表1 兩組患者臨床特征和病變部位比較Table 1 Comparison of clinical features and lesion location between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 ASTEMI患者PCI后RA影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of postoperative RA in ASTEMI patients underwent PCI

本研究結果顯示，兩組患者性別、年齡、體質量、心力衰竭病史、糖尿病病史、高血壓病史、心絞痛發生率、休克發生率、Killip分級、TIMI分級、發病至手術時間、梗死部位、冠狀動脈閉塞部位間有差異，提示性別、年齡、體質量、心力衰竭病史、糖尿病病史、高血壓病史、心絞痛發生率、休克發生率、Killip分級、TIMI分級、發病至手術時間、梗死部位、冠狀動脈閉塞部位可能為ASTEMI患者PCI后RA的影響因素；進一步進行多因素Logistic回歸分析結果顯示，性別、年齡、體質量、心力衰竭、心絞痛、Killip分級、TIMI分級、梗死部位是ASTEMI患者PCI后RA的影響因素；RA組患者預后良好率低于非RA組，與既往研究結果一致［11］。

ASTEMI患者PCI后 RA的預防措施為：（1）術前完善實驗室檢查，為手術方案的制定提供參考，避免增加手術風險［11］；（2）術中做好各種防護措施（如予以降脂藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、利尿劑等）；（3）加強術中及術后心電監測［12］；（4）術中采用缺血后處理以減緩再灌注損傷心肌細胞［13-14］；（5）根據梗死部位選取相應的治療措施，以降低RA的發生風險［15］。

綜上所述，性別、年齡、體質量、心力衰竭病史、心絞痛病史、Killip分級、TIMI分級、梗死部位是ASTEMI患者PCI后RA的影響因素。但本研究樣本量較小，觀察指標較少，且未探討手術相關指標與ASTEMI患者PCI后RA的關系，有待進一步深入研究。

作者貢獻：譚順林進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，負責撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；譚順林、張勝、張全慧進行數據收集、整理、分析；譚順林、張勝進行結果分析與解釋；張全慧進行論文和英文的修訂。

本文無利益沖突。

［1］張建維，周玉杰.行急診冠脈介入的ST段抬高型心肌梗死患者無癥狀低血糖與圍手術期室性心律失常相關性研究［J］.中國心血管病研究，2016，14（5）：416-419. DOI：10.3969/j.issn.1672-5301.2016.05.008.

［2］JABBARI R，GLINGE C，RISGAARD B，et al.Differences in clinical characteristics in patients with first ST-segment elevation myocardial infarction and ventricular fibrillation according to sex［J］.J Interv Card Electrophysiol，2017，50（1）：133-140.DOI：10.1007/s10840-017-0284-0.

［3］武振林，王強，上官朝暉，等.急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI后早期并發室性心律失常分析［J］.中西醫結合心腦 血 管 病 雜 志，2014，12（11）：1405-1406.DOI：10.3969/j.issn.16721349.2014.11.048.

［4］SAHIN M，OCAL L，KALKAN A K，et al.In-Hospital and long term results of primary angioplasty and medical therapy in nonagenarian patients with acute myocardial infarction［J］.J Cardiovasc Thorac Res，2017，9（3）：147-151.DOI：10.15171/jcvtr.2017.25.

［5］王娟，楊艷敏，朱俊，等.急性心肌梗死合并致死性心律失常的近期死亡危險因素分析［J］.中華心血管病雜志，2013，41（7）：549-558.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2013.07.008.

［6］FAHRNI G，WOLFRUM M，DE MARIA G L，et al.Index of Microcirculatory Resistance at the Time of Primary Percutaneous Coronary Intervention Predicts Early Cardiac Complications：Insights From the OxAMI （Oxford Study in Acute Myocardial Infarction） Cohort［J］.J Am Heart Assoc，2017，6（11）.pii：e005409.DOI：10.1161/JAHA.116.005409.

［7］李小琴，曹政，石小燕.探討急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入術后早期ST段變化的臨床意義及其安全性［J］.中國繼續醫學教育，2016，8（26）：94-95.DOI：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.057.

［8］YU L，HUANG B，PO S S，et al.Low-Level Tragus Stimulation for the Treatment of Ischemia and Reperfusion Injury in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction： A Proof-of-Concept Study［J］.JACC Cardiovasc Interv，2017，10（15）：1511-1520.DOI：10.1016/j.jcin.2017.04.036.

［9］林捷，董志武，蘇潔，等.單純球囊擴張術聯合替羅非班應用于貧困急性ST段抬高型心肌梗死患者的效果評價［J］.世界臨床醫學，2017，11（3）：7-8.

［10］何國歡，聶紹平.急性ST段上抬型心肌梗死患者急診冠脈介入治療并發心律失常的影響因素［J］.中國老年學雜志，2012，32（21）：4805-4807.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.21.106.

［11］王哲穎，丁玉瑛，孫劍鋒，等.初次急性ST段抬高型心肌梗死再灌注心律失常發生的時間和特點［J］.中國老年學雜志，2014，34（15）：4181-4182.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2014.15.032.

［12］張雁，吳弘，蔣巍，等.心電圖異常 J 波對急性 ST 段抬高型心肌梗死心律失常發生的預測價值［J］.心血管康復醫學雜志，2015，24（6）：662-666.DOI：10.3969/j.issn.1008-0074.2015.06.23.

［13］SINHA S K，JHA M J，RAZI M，et al.Acute Myocardial Infarction Due to Coronary Artery Embolism in a 22-Year-Old Woman with Mitral Stenosis with Atrial Fibrillation Under Warfarinization：Successful Management with Anticoagulation［J］.Am J Case Rep，2017，18：361-366.

［14］張景昆，趙運濤，吳濤，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入術后早期ST段變化的意義［J］.中國全科醫學，2015，18（27）：3270-3275.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.004.

［15］唐克強，王芳，李騰龍.急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI術后再灌注心律失常的臨床分析［J］.重慶醫學，2016，45（21）：2939-2941，2945.DOI：10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.018.