右美托咪定對行非體外循環冠狀動脈旁路移植術的冠心病患者遠期預后的影響研究

任建軍，黃立寧，劉海濤，劉悅，董振明

冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是目前治療冠狀動脈狹窄的主要手段之一，包括傳統CABG和非體外循環冠狀動脈旁路 移 植 術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）。目前我國行OPCABG的患者超過行傳統CABG的患者，但術后患者均會發生不同程度心肌損傷［1］。既往研究結果顯示，CABG后心肌損傷患者3年生存率低于CABG后無心肌損傷患者［2］，故減輕CABG后心肌損傷已成為臨床重要任務。目前，臨床常在術中應用轉流管或采用藥物治療以減輕CABG后心肌損傷，并取得一定效果［3-4］。右美托咪定是一種具有高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑。筆者所在課題組前期研究發現，右美托咪定可有效降低OPCABG后患者心律失常發生率及肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平，進而減輕心肌損傷［4］，與CHI等［5］研究結果相一致。但目前有關右美托咪定對行OPCABG的患者遠期預后的影響報道較少。本研究旨在探討右美托咪定對行OPCABG的冠心病患者遠期預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）冠狀動脈3支或4支病變；（2）術前心電圖檢查示竇性心律；（3）未合并心力衰竭；（4）術前肝腎功能無異常；（5）行擇期OPCABG。排除標準：（1）年齡＞75歲；（2）射血分數＜40%者；（3）術前診斷為心動過緩或心率＜50次/min者；（4）肥胖者；（5）合并1型或2型糖尿病者；（6）既往有藥物依賴及精神疾病者。

1.2 一般資料 選取2010年1月—2012年1月在河北醫科大學第二醫院行OPCABG的冠心病患者162例，隨機分為C組和Dex組，每組81例。兩組患者年齡、性別、高壓壓發生率、高脂血癥發生率、術前使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）者所占比例、術前使用β-受體阻滯劑者所占比例、術前使用鈣離子拮抗劑者所占比例、術前使用硝酸酯類藥物者所占比例、移植血管數及手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。所有患者在術前被告知研究事項并簽署知情同意書。

1.3 方法 所有患者采用異丙酚2 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg行麻醉誘導，給予維庫溴銨0.1 mg/kg 3～4 min后經口腔氣管插管。術中給予異丙酚2～6 mg·kg-1·h-1維持鎮靜，鋸胸骨前芬太尼使用總劑量需達到30 μg/kg。所有患者采用胸骨正中切口，鋸開胸骨后分離左側胸廓內動脈，另外一組手術醫師同時分離大隱靜脈備用；然后給予肝素鈉1.5 mg/kg，5 min后測量活化凝血時間（activated clotting time，ACT），若ACT＞300 s提示可實施血管吻合；首先將左側胸廓內動脈與心臟前降支吻合，移植血管遠端與相應冠狀動脈吻合后，采用側壁鉗夾住升主動脈，打孔器打孔，測量所需血管長度及近端角度，將靜脈置于吻合口上連續縫合，縫合完畢后去除側壁鉗，用細針排放靜脈氣體，開放血管上的阻斷鉗。C組患者于第1支移植血管吻合結束后靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液，持續至手術結束，轉至心外科ICU后給予異丙酚2～4 mg·kg-1·h-1鎮靜12 h，并根據患者血流動力學變化調整用藥劑量。Dex組患者于第1支移植血管吻合結束后靜脈滴注右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，生產批號：11122034）0.2 ～ 0.5 μg·kg-1·h-1，持續至手術結束，轉至心外科ICU后繼續給予右美托咪定0.2～0.5 μg·kg-1·h-1鎮靜12 h，并根據患者血流動力學變化調整用藥劑量，必要時減少右美托咪定用量或使用血管活性藥物。ICU醫師根據患者疼痛跡象（如出汗、心率加快、血壓升高等）給予嗎啡鎮痛，根據臨床用藥指征使用血管活性藥物和利尿劑。所有患者除水楊酸類藥物之外，其他藥物均可服用至術前早晨。

1.4 觀察指標

1.4.1 血流動力學指標 患者進入手術室后在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，并監測有創動脈壓。記錄穿刺完畢后5 min（T0）、手術結束即刻（T1）、術后12 h（T2）、術后24 h（T3）、術后48 h（T4）、術后72 h（T5）收縮壓和心率。

1.4.2 心律失常發生情況 兩組患者術后均監測72 h動態心電圖，儀器為深圳博英BI 980035動態心電圖機，并記錄術后心律失常發生情況。

1.4.3 遠期預后 兩組患者出院后均進行電話隨訪，并記錄患者術后1年、3年死亡情況。

1.5 統計學方法 采用SAS 8.15統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；重復測量數據分析采用雙因素重復測量方差分析；計數資料分析采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 收縮壓和心率 時間與方法在收縮壓上存在交互作用（P＜0.05）；時間在收縮壓上主效應顯著（P＜0.05）；方法在收縮壓上主效應顯著（P＜0.05）。時間與方法在心率上無交互作用（P＞0.05）；時間在心率上主效應不顯著（P＞0.05）；方法在心率上主效應顯著（P＜0.05）。T1和T2時，Dex組患者收縮壓和心率低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 術后心律失常發生情況 本組患者術后心房顫動發生率為3.7%（6/162），室上性心動過速發生率為8.6%（14/162），室性心動過速發生率為4.3%（7/162），室性期前收縮發生率為11.7%（19/162）。兩組患者術后心房顫動、室性心動過速、室性期前收縮發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Dex組患者術后室上性心動過速發生率低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 術后1年和3年病死率 兩組患者術后1年無一例患者死亡。術后3年，C組失訪3例，隨訪患者中死亡5例，病死率為6.4%（5/78），死亡原因為心肌梗死4例、腦卒中1例；Dex組失訪6例，隨訪患者中死亡4例，病死率為5.3%（4/75），死亡原因均為腦卒中。兩組患者術后3年病死率比較，差異無統計學意義（P=1.000）。Dex組患者死亡原因為心肌梗死者所占比例低于C組，差異有統計學意義（P=0.048）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者不同時間點收縮壓和心率比較（x±s）Table 2 Comparison of SBP and heart rate between the two groups at different time points

3 討論

心律失常是CABG的常見并發癥，可嚴重影響患者預后，故防治CABG后心律失常對改善患者預后具有重要意義。目前，臨床常用的抗心律失常藥物是胺碘酮和β-受體阻滯劑。右美托咪定是一種新型特異性α2-受體激動劑，可廣泛作用于α2受體、咪唑啉受體及迷走神經，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮及阻滯交感神經等作用。既往研究結果顯示，右美托咪定可治療快速性心律失常［6-7］及β-受體阻滯劑治療無效的心動過速［8］。動物實驗表明，右美托咪定是通過提高心律失常發作閾值及迷走神經活性而發揮抗心律失常作用［9-10］。臨床研究則表明，右美托咪定抗心律失常作用機制不盡相同，其可通過抑制竇房結和房室結節功能而發揮抗心房顫動作用［11］，通過降低心肌細胞內環磷酸腺苷（cAMP）水平而發揮抗室性心律失常作用［9］；此外，右美托咪定還可有效控制心率及將紊亂的心律轉復為竇性心律［12］。

表3 兩組患者術后心律失常發生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of postoperative arrhythmia between the two groups

既往研究結果顯示，血流動力學紊亂是CABG患者遠期病死率增加的危險因素之一［13］，故維持血流動力學穩定對改善CABG患者預后具有重要作用。本研究結果顯示，T1和T2時，Dex組患者收縮壓和心率低于C組，提示右美托咪定具有維持血流動力學穩定等作用。本研究結果還顯示，時間在收縮壓上主效應顯著，究其原因可能與右美托咪定具有降壓作用有關；時間在心率上主效應不顯著，具體機制有待進一步探討。

本研究通過監測72 h動態心電圖發現，本組患者室性期前收縮發生率較高，其次為室上性心動過速、室性心動過速、心房顫動，各類心律失常發生率與既往研究結果［14-15］不盡相同，分析其原因可能與麻醉、手術操作、應用體外轉流、觀察時間、術前合并心律失常及冠狀動脈病變嚴重程度有關。既往研究結果顯示，心房顫動是CABG的常見并發癥，好發于術后72 h，其發生與手術方式及是否應用體外轉流無關［16-17］。THORéN等［18］研究結果顯示，CABG后心房顫動與患者遠期病死率增加有關。EL-CHAMI等［19］研究結果顯示，CABG后室性心動過速與患者遠期病死率增加有關。本研究結果顯示，Dex組患者術后室上性心動過速發生率低于C組，提示右美托咪定可降低OPCABG后室上性心動過速發生率，究其原因可能與右美托咪定作用于心臟竇房結有關；兩組患者術后心房顫動、室性心動過速、室性期間收縮發生率間無差異，究其原因可能與本研究樣本量較小有關。結合相關文獻，總結CABG后患者并發心律失常的原因可能如下：（1）CABG不能逆轉術前心肌缺血或心肌梗死；（2）冠狀動脈疾病持續發展；（3）CABG僅暫時緩解心肌缺血癥狀。

本研究結果顯示，兩組患者術后1年無一例患者死亡，術后3年病死率間無差異，與既往研究結果不一致［5，20］，究其原因可能與本研究未納入合并左心功能障礙、糖尿病、術前并發心律失常等患者有關；但Dex組患者死亡原因為心肌梗死者所占比例低于C組，提示右美托咪定對心臟具有保護作用，其機制與右美托咪定降低圍術期心律失常及穩定血流動力學有關［4，21］。

綜上所述，右美托咪定對行OPCABG的冠心病患者術后1年和3年病死率無明顯影響，但可降低患者術后室上性心動過速及心肌梗死發生率。

作者貢獻：任建軍進行文章的構思與設計，負責撰寫論文及論文的修訂，對文章整體負責，監督管理；任建軍、黃立寧、劉海濤、劉悅進行研究的實施與可行性分析；黃立寧進行數據收集、整理、分析；任建軍、劉海濤、劉悅進行結果分析與解釋；董振明負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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