運用德爾菲法和層次分析法構建基于基本能力和基本狀態的養老照護評估指標體系

孫欣然，孫金海

養老照護評估指標體系不僅是合理劃分老年人照護等級、制定養老照護服務內容的依據，也是制定長期照護保險制度和養老政策的依據，解決養老基本公平性的前提和關鍵。目前，我國養老照護評估指標體系尚不統一，并存在一些問題，如非必要客觀指標的影響較大，家庭特征、經濟收入、居住方式等直接影響評估結果，評估指標與養老照護服務項目不匹配等［1］。筆者在工作實踐中發現，缺乏基于基本能力和基本狀態的養老照護評估指標體系或評估工具則難以及時、準確、全面地了解老年人照護需求。鑒于此，本研究運用德爾菲法構建了基于基本能力和基本狀態的養老照護評估指標體系，并通過層次分析法確定相應指標及指標權重，使養老照護等級與服務項目相匹配，旨在填補機構他評、家庭和老年人自評結合工具缺失的空白，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 專家組成 為確保專家咨詢質量［2］，本研究共邀請了相關領域專家共29人，最終有26人參與，其中男7人，女19人；從業年限為8～40年，平均從業年限為（18.4±10.0）年；職稱：高級4人，副高級9人，中級13人；學歷：博士8人，碩士9人，本科9人。入選條件：養老機構工作者11人，從事養老照護工作年限＞8年，具有中級及以上職稱；高校研究人員10人，從事養老照護相關教學科研工作年限＞10年，具有副高級及以上職稱；管理機構工作者3人，從事養老事業管理工作年限＞10年，具有副高級及以上職稱；醫療機構工作者2人，從事老年醫療工作年限＞10年，具有副高級及以上職稱。

1.2 方法

1.2.1 基本能力和基本狀態的定義 可以保障進行生活活動的基本功能定義為基本能力［3］；基礎身心特征、疾病表現及短期變化定義為基本狀態［4］。

1.2.2 評估指標的初步確定 參考既往關于評估指標理論框架構建的文獻及筆者前期研究成果［1］，初步篩選出一級指標共6項，包括自理能力（A1）、認知功能（A2）、基本健康狀態（A3）、疾病狀態（A4）、營養狀態（A5）、心理狀態（A6），其中自理能力和認知功能是反映老年人基本能力的指標：不同程度的自理能力和認知功能喪失會導致老年人生活、活動受限，影響養老模式、居住方式、醫療支出等，而認知功能直接影響日常生活自理能力及照護需求［5-6］；基本健康狀態、疾病狀態、營養狀態和心理狀態是反映老年人基本狀態的指標：隨著老年人需求發生代際變化，保障健康和防治疾病成為醫養結合照護服務的重要組成部分，因此基本健康狀態和疾病狀態須納入，而衰老和健康問題導致的營養問題和心理問題等直接關乎老年人生活質量優劣，并影響養老照護服務項目。確定6項一級指標后，筆者結合老年人身體功能、健康狀態評估量表并通過借鑒國內外養老照護評估工具、咨詢相關專家后確定了84項二級指標，詳見表1。

1.2.3 運用德爾菲法編制咨詢問卷 通過電子郵件和信函方式對29位專家進行兩輪咨詢，并在第一輪專家咨詢結果基礎上修改、編制第二輪咨詢問卷，同時向專家反饋第一輪咨詢結果。專家主要對問卷的個人資料、指標重要性、指標熟悉程度及指標判斷依據進行填寫，問卷中設置了備注、意見填寫欄，方便專家提出意見。指標重要性評分采用李克特5分量法，分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5個等級，分別賦值為5、4、3、2、1［7］；專家權威系數通過指標熟悉程度及判斷依據進行計算，其中指標熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉6個等級，分別賦值為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0；指標判斷依據包括理論分析、實踐經驗、國內外同行了解、直覺判斷4個方面，理論分析按影響程度大、中、小分別賦值為0.3、0.2、0.1，實踐經驗按影響程度大、中、小分別賦值為0.5、0.4、0.3，國內外同行了解和直覺判斷均賦值為0.1。專家權威系數=（指標熟悉程度系數+指標判斷依據系數）/2，以專家權威系數＞0.6為權威程度較高［8］。Kendall協調系數用于分析專家意見一致性，取值范圍為0～1，Kendall協調系數越大表明專家意見一致性越高，咨詢結果可取［9］。Kendall協調系數計算公式為，其中n表示指標個數，K表示專家數，R表示K位專家對某一指標賦予的秩次之和，SSR表示R的離差平方和；當專家對某些指標賦予的秩次出現相同位次時可采用Kendall協調系數的校正公式：，其中T=（t3-t）/12，t表示一?組指標中出現相同秩次的指標個數［10-11］。

表1 初步確定的基于基本能力和基本狀態的養老照護評估指標體系Table 1 Initially established assessment index system for elderly care based on basic ability and basic status

1.2.4 評估指標的最終確定 結合專家意見，以指標重要性賦值均數≥4.0且變異系數≤0.25為標準［12］，經集體討論后決定刪除16項指標，包括自理能力中“外出上街”“清洗衣物”“處理財務”“打電話”4項，認知功能中“睡眠-覺醒困難”1項，基本健康狀態中“體溫、脈搏、呼吸、血壓”“體質指數”“肌力和肌張力”“發紺”“疼痛部位”“用藥類型”6項，疾病狀態中“腦卒中-呼吸”“腦卒中-語言障礙”“慢性阻塞性肺疾病-發熱”3項，營養狀態中“小腿圍”1項，心理狀態中“害怕程度”1項。新增9項指標，包括基本健康狀態中“過敏及程度”“吸氧狀態”“惡心嘔吐”“不適類型”“不適對生活影響程度”5項和疾病狀態中“高血壓-頭昏頭暈” “腦卒中-血壓及波動情況”“腦卒中-伴隨嘔吐”“慢性阻塞性肺疾病-慢性咳嗽”4項；新合并指標2項，包括合并自理能力中“洗臉洗手”“修飾”為“個人衛生”，合并自理能力中“坐椅”“站起”“上下床鋪”為“移位”。最終確定評估指標體系包括一級指標6項，二級指標74項，詳見表2。

1.2.5 層次分析法 （1）指標權重的計算：①計算專家對各指標重要性賦值的算數平均數并將其作為初始權數，按照結構指標進行分類［11］，參照Saaty1-9標度法對所有指標進行兩兩比較，建立判斷矩陣；②采用乘積方根法計算判斷矩陣各行的幾何平均值（Wi），計算公式：；其中aij是i指標與j指標兩兩比較的相對重要程度，i、j表示第i、 j個指標，n為指標個數；③對各行Wi進行歸一化處理并得到特征向量Wi，即為各指標的權重；根據一、二級指標權重計算各指標組合權重，組合權重=一級指標權重×二級指標權重［13］。組合權重既考慮了二級指標在本級指標中的權重分配，又考慮了其在整個評估指標體系中的權重分配，組合權重越大表明二級指標在整個評估指標體系中越重要。（2）判斷矩陣的一致性檢驗：①計算判斷矩陣的最大特征值（λmax） ，計算公式：，其中Wi為權重向量；②計算一致性指標（CI），計算公式：；③計算一致性比例（CR），CR=CI/RI，其中RI為平均隨機一致性指數［13］。以CR＜0.10為判斷矩陣的一致性可以接受，否則應對判斷矩陣進行修正［14］。

1.3 數據處理 采用EXCEL 2010進行數據錄入；采用SPSS 21.0統計軟件進行統計描述，采用非參數檢驗中的多個相關樣本檢驗計算Kendall協調系數［10］，檢驗水準α=0.05；采用MATLAB 2010b計算指標權重并進行一致性檢驗。

2 結果

2.1 專家回應情況及權威程度 第一輪咨詢專家29人，回收有效問卷26份，有效回收率為89.7%；第二輪咨詢上輪應答專家26人，回收有效問卷26份，有效回收率為100.0%。第一輪專家指標熟悉程度系數為0.700，指標判斷依據系數為0.873，專家權威系數為0.787；第二輪專家指標熟悉程度系數為0.731，指標判斷依據系數為0.885，專家權威系數為0.808。

2.2 專家意見一致性 第一輪專家咨詢Kendall協調系數為0.239，第二輪專家咨詢Kendall協調系數為0.506。

2.3 指標權重及一致性檢驗 一級指標自理能力、認知功能、基本健康狀態、疾病狀態、營養狀態、心理狀態的權重分別為0.340、0.340、0.159、0.076、0.034、0.051，二級指標的權重及組合權重詳見表2。一級指標判斷矩陣的CR為0.026，二級指標判斷矩陣的CR分別為0.022、0.016、0.016、0.005、0.021、0.015。

3 討論

德爾菲法與層次分析法結合運用是常用的定性和定量結合的群體決策方法，有助于確保評估指標體系構建方法的科學性和適宜性。本研究選取的專家包括養老機構工作者、高校研究人員、管理機構工作者、醫療機構工作者且具有一定的工作年限和中高級職稱，代表性較好；第一輪專家咨詢問卷有效回收率為89.7%，專家權威系數為0.787，Kendall協調系數為0.239，而第二輪專家咨詢問卷有效回收率為100.0%，專家權威系數為0.808，Kendall協調系數為0.506，表明專家依從性較好，權威程度較高［8］，咨詢結果可靠［9］；最終構建了包括6項一級指標和74項二級指標的基于基本能力和基本狀態的養老照護評估指標體系，其中一級指標判斷矩陣的CR為0.026，二級指標判斷矩陣的CR分別為0.022、0.016、0.016、0.005、0.021、0.015，表明指標判斷矩陣的一致性可以接受，計算出的指標權重結果可靠。

一級指標按權重大小依次為自理能力和認知功能（均為0.340）、基本健康狀態（權重為0.159）、疾病狀態（權重為0.076）、心理狀態（權重為0.051）、營養狀態（0.034）。自理能力和認知功能是老年人養老照護的基礎內容，失能、失智是老年人的基本功能障礙，因此其對應的照護服務內容也是最基本、最重要的。基本健康狀態和疾病狀態涉及養老照護的基本照護項目、部分常見醫療護理項目和專項護理項目，由于養老需求的代際差異及現代老年人對健康的高度關注，因此現代養老模式逐漸由滿足老年人基本生活需求向滿足老年人健康需求轉變。老年人所患疾病是判斷其照護項目及需求大小的重要指標，因此基本健康狀態和疾病狀態是現代養老照護評估指標體系不可缺少的部分。心理狀態涵蓋了老年人自殺念頭、攻擊行為等，有助于指導老年照護人員提供相應的安全照護措施；營養狀態可間接反映老年人自理能力、健康需求，繼而指導老年照護人員提供相應的營養支持，因此心理狀態和營養狀態不僅可作為單獨的評估指標，還可輔助其他評估指標，全面反映老年人照護需求。

表2 最終確定的基于基本能力和基本狀態的養老照護評估指標體系Table 2 Finally established assessment index system for elderly care based on basic ability and basic status

二級指標中權重較高的指標包括自理能力中的進餐（組合權重為0.100）、翻身（組合權重為0.073）、移位（組合權重為0.052）、使用廁所（組合權重為0.037），認知功能中的意識狀態（組合權重為0.117）、記憶能力（組合權重為0.073）、語言理解能力（組合權重為0.073）、定向能力（組合權重為0.044），基本健康狀態中的大便失禁（組合權重為0.021）、吞咽能力（組合權重為0.021）、小便困難（組合權重為0.015）、小便失禁（組合權重為0.015），疾病狀態中的糖尿病足及皮膚病變（組合權重為0.009），營養狀態中的疾病營養需求（組合權重為0.014）、特殊營養需求（組合權重為0.010），心理狀態中的自殺念頭（組合權重為0.017）、攻擊行為（組合權重為0.013）。作為滿足老年人基本生理需求的進餐、吞咽能力及營養需求在評估指標體系中得以體現；翻身、移位、意識狀態、自殺念頭和攻擊行為是老年人照護服務必須要提前界定的指標；臥床老年人最為突出的需求是大、小便失禁的處理，老年人大小便控制能力和使用廁所能力是其照護需求的重要影響因素［15］；中老年人糖尿病及糖尿病并發癥發生率較高，因此老年人皮膚病變尤其是糖尿病引起的皮膚病變及相應的翻身、清潔等服務項目應是老年人照護的重要內容［16-17］。

本研究首次采用“基本能力”“基本狀態”描述老年人養老照護需求，可客觀、科學地反映老年人基本功能和狀態，涵蓋自理能力、認知功能、基本健康狀態、疾病狀態、營養狀態、心理狀態6個方面并從中篩選出能體現和決定照護服務項目的二級指標74項，成功構建了基于基本能力和基本狀態的養老照護評估指標體系。值得指出的是，老年人照護需求的評估具有持續性、綜合性，根據評估時間的先后順序可分為“準入評估”和“持續評估”［18-19］，其中準入評估是為了鑒定養老照護服務是否有必要實施，而持續評估則是為了及時識別待評估對象新的照護需求及對照護效果進行追蹤、監測［15］。本研究構建的基于基本能力和基本狀態的養老照護評估指標體系能反映老年人短期變化和即時狀態，既適用于準入評估，也適用于持續評估，滿足“準入”“持續”雙重評估要求，且不受家庭、經濟、社會等非客觀因素的影響，具有客觀性、公平性。此外，本研究構建的基于基本能力和基本狀態的養老照護評估指標體系中的指標獲取簡便、評估項目簡單、可行性好，因此其普適性良好，推廣應用價值較高。

綜上所述，本研究在文獻分析等定性研究基礎上，運用德爾菲法和層次分析法以定量與定性相結合的方法成功構建了基于基本能力和基本狀態的養老照護評估指標體系，可客觀、科學地反映老年人養老照護需求，為評估養老照護需求提供的一項工具；但本研究仍處于初級理論階段，缺少實證研究，該評估指標體系的實際應用效果、滿意度、匹配的照護服務項目及照護分級等仍需進一步深入研究及不斷修正、完善，以達到構建評估指標體系的最終目的。

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