大柴胡湯聯合連續血液凈化治療急性重癥胰腺炎療效及對血清生化指標、免疫功能與炎性因子的影響研究*

任金濤1，康 焰，崔 勇

1.四川大學華西醫院 成都市青白江區人民醫院重癥醫學科(成都 610041),2. 深圳市南山區蛇口人民醫院急診科(深圳 518067)

急性重癥胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是消化科的臨床常見病，其起病急、發展快、病情兇險，常會造成重要器官功能障礙、衰竭、甚至死亡[1-2]。該病發病機制尚不完全清晰，多認為與微循環障礙有關。盡管SAP的臨床死亡率呈下降趨勢，但SAP的嚴重程度及預后均為臨床治療難點。連續血液凈化療法聯合大柴胡湯治療SAP，可以有效降低SAP病死率、減少并發癥的發生率、縮短康復時間。現將連續血液凈化療法聯合大柴胡湯治療SAP的詳細情況總結如下。

資料與方法

1 一般資料 擇取2015年1月至2016年12月間本院收治的90例SAP作為研究資料，以隨機法均分后納入對照組與研究組，每組各45例。對照組中男28例，女17例；年齡為31～79歲，平均(55.26±9.89)歲；病程為4～72 h，平均(48.13±11.07)h；病因：膽源性29例，酒精性4例，飲食不節3例，高脂血癥2例，不明原因7例；并發癥：急性腎功能衰竭5例，急性肺損傷7例，急性心力衰竭6例，休克4例，彌散性血管內凝血2例。研究組中男27例，女18例；年齡為32～79歲，平均(55.31±9.92)歲；病程為4～72 h，平均(48.18±11.19) h；病因：膽源性27例，酒精性5例，飲食不節2例，高脂血癥5例，不明原因6例；并發癥：急性腎功能衰竭6例，急性肺損傷6例，急性心力衰竭7例，休克5例，彌散性血管內凝血1例。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)。以《重癥急性胰腺炎中西醫結合診治指南》之相關標準為診斷標準[3]。納入標準：①符合上述診斷標準的患者；②在知曉本次研究內容后自愿入組且簽署知情同意文件的患者。排除標準：①肝腎功能不全或重癥疾病患者；②合并彌漫性腹膜炎、敗血癥狀患者；③合并膽道梗阻的患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤心腦血管重癥疾病患者；⑥合并重癥消化系統潰瘍患者；⑦合并膿腫或假囊腫形成患者；⑧符合手術治療指征的患者。

2 治療方法 對照組采取單純連續血液凈化治療，使用連續血液凈化設備，血流速設置為300 ml/min，置換液流速設置為4 ml/h；依據患者的具體情況實時調節電解質組分。首次治療后1～2 d，如病情得以穩定控制則改為日間連續血液凈化治療12 h，持續治療3 d。

研究組在對照組治療的同時聯合應用大柴胡湯治療，方劑組成為：柴胡、枳實各24 g，黃芩、生姜各15 g，半夏12 g，芍藥10 g，大黃6 g，大棗12枚；高熱或持續發熱者加大柴胡用量至30 g,加大牡丹皮用量至15 g，惡心、嘔吐明顯者加代赭石30 g,竹茹10 g，上腹疼痛劇烈者加大白芍用量至30 g,加延胡索、香附各10 g，腹脹嚴重者加大腹皮、木香各10，便秘日久者加生白術60 g，火麻仁20 g；1劑/d，以水煎取湯汁300 ml，分早、晚2次經胃管灌入，連續治療7 d。

3 觀察指標 治療7d后評估兩組臨床療效，統計兩組患者臨床指標，觀察兩組患者治療前、后免疫功能指標、血清生化指標、血清炎性因子的變化情況。臨床療效依據相關文獻制定[4]。以臨床癥狀完全消失、血清淀粉酶達正常標準為治愈；以臨床癥狀顯著好轉、血清淀粉酶達正常標準為顯效；以臨床癥狀有所好轉、血清淀粉酶明顯下降但未達正常標準為有效；以臨床癥狀無改善或加劇、血清淀粉酶未下降或有上升為無效；總有效為排除無效病例后的病例數。臨床指標包括：腹痛消失時間、腹脹消失時間、腸鳴音恢復時間、排便恢復時間及住院時間；免疫功能指標包括免疫球蛋白G(IgG)，T淋巴細胞亞群：CD3+、CD4+在T淋巴細胞總數的占比值；血清炎性因子包括：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，白細胞介素-6(IL-6)；血清生化指標：肌酐、淀粉酶。

4 統計學方法 本次研究使用SPSS 20.0作為統計學處理軟件，數據中的計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，均以P<0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組臨床療效比較 對照組臨床治愈6例,顯效14例,有效17例,無效8例，總有效率82.22%(37/45)；研究組治愈11例,顯效18例,有效13例,無效3例，總有效率93.33%(42/45)；研究組臨床療效整體水平優于對照組(Z=-2.132，<0.05)。

2 兩組臨床指標比較 見表1。研究組各項臨床指標均優于對照組(P<0.05)。

表1 臨床指標觀察對比(d)

注：組間對比，▲P<0.05

3 兩組免疫功能指標比較 見表2。治療前兩組IgG、CD3+、CD4+占比均無統計學差異(P>0.05)；治療后對照組IgG、CD3+、CD4+，研究組IgG、CD4+，組內對比均具有統計學差異(P<0.05)；治療后研究組IgG、CD3+、CD4+均優于對照組(P<0.05)。

4 血清生化指標與炎性因子 見表3。兩組治療前TNF-α、IL-6、肌酐、淀粉酶均無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組均見好轉，組內對比P<0.05；治療后研究組優于對照組，組間對比P<0.05。

表2 兩組治療前后免疫功能指標統計對比

注：組內對比，△P<0.05;組間對比,▲P<0.05

表3 兩組治療前后血清生化指標與炎性因子統計對比

注：組內對比,△P<0.05;組間對比,▲P<0.05

討 論

由于SAP病情危重、病死率高、并發癥嚴重，長期以來備受臨床重視。SAP病程中炎性因子介導反應的過度激活，使內皮細胞通透性增加，這是SAP并發多器官功能障礙的主要原因，亦與其高病死率緊密相關。目前對SAP多以非手術治療為主，包括禁食、胃腸減壓、降低胰酶分泌、抗感染、解痙止痛等對癥治療以及對相關器官的支持保護治療。該法療程較長，病情易反復。

中西醫聯合治療能明顯克服以上弊病同時提高療效。SAP屬中醫脅痛、胃脘痛范疇，病機多為肝氣郁滯、濕毒蘊結、腑氣不通。治宜疏肝利膽、清熱利濕、通腑泄熱。大柴胡湯歷史上也多用來治療消化系統疾病，曾有突發性劇烈嘔吐，上腹部疼痛病例，張仲景使用大柴胡湯對其進行治療，患者排便后其癥狀得到有效緩解[7-8]。本研究認為SAP與上述病例契合之處很多，依據“六腑以通為用”理論，以大柴胡湯聯合“連續血液凈化療法”治療 SAP，效果確切。方中柴胡為主藥，和解少陽、和胃舒肝。治寒熱往來、胸脅滿痛、口苦耳聾、頭痛目眩、熱入血室。黃芩清熱燥濕，涼血解毒；主治溫熱病、濕熱黃疸、癰腫癤瘡等癥。半夏，燥濕化痰、消痞散結、降逆止嘔，用于胸脘痞悶、嘔吐反胃。枳實化痰散痞、破氣消積，用于積滯內停，大便不通、痞滿脹痛，痰滯氣阻，結胸。芍藥和里緩急、養血柔肝、有補血斂陰功效，適用于脅肋疼痛、脘腹脹滿等。大黃瀉下通便、攻積導滯、活血逐瘀，用于大便秘結、胃腸實熱積滯[9-10]。

本次研究結果表明，聯合應用大柴胡湯后研究組臨床療效更為理想，并且各項臨床觀察指標均優于對照組，提示大柴胡湯可促進SAP患者恢復，縮短恢復時間。同時研究組患者的血清淀粉酶、肌酐、TNF-α、IL-6均優于對照組。連續血液凈化后患者的自身免疫功能有所下降，而研究組患者免疫功能則有所改善。

綜上所述，大柴胡湯聯合連續血液凈化治療急性重癥胰腺炎具有療效理想、改善患者免疫功能、降低患者的炎性因子、血清淀粉酶與肌酐水平等作用。

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