加味桃紅四物湯聯合芬嗎通在宮腔粘連中的應用研究*

牛紅萍 ，詹興秀 ，周曉娜 ，錢艷平

1．云南中醫學院婦科(昆明 650000)，2.云南省中醫醫院婦科 (昆明 650000)

宮腔粘連又稱為Asherman綜合征，是因宮腔操作、感染等因素引起子宮內膜基底層損傷，致使子宮腔、宮腔頸管部分或全部閉鎖[1]。中醫將此病歸屬為痛經、月經過少、閉經范疇，多為實證，也有虛中夾實，病機為瘀阻胞宮、氣機不利所致的氣滯血瘀，故在治療上以行氣、活血化瘀為治療原則。本研究采用加味桃紅四物湯聯合芬嗎通治療宮腔粘連取得很好效果，現總結如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年12月至2017年6月124例宮腔粘連患者為研究對象，按入組順序隨機分成2組，每組62例。其中，對照組年齡21～35歲，平均(28.4±2.5)歲；病程2～6月，平均(3.9±1.5)個月；臨床表現：月經量減少57例，閉經34例，月經不規則41例，不孕28例，其他4例。研究組年齡20～37歲，平均(28.6±2.4)歲；病程3～5月，平均(3.7±1.4)個月；臨床表現：月經量減少62例，閉經35例，月經不規則40例，不孕29例，其他5例。兩組患者在年齡、病程、宮腔操作次數、臨床表現比較無統計學意義(P>0.05)。診斷標準：西醫參考《婦產科學》、《不孕與不育》診斷標準，即有人工流產等病史，臨床表現為月經量少、繼發性閉經，彩超表現為子宮內膜2～5 mm，內膜線不連續，宮腔鏡檢查為宮腔粘連。中醫診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》進行，證型為氣滯血瘀證，即經閉不行、月經量少、腹部周期性疼痛、發作時下腹部脹痛拒按、脅肋脹痛、乳房痛、舌黃膩或瘀暗、脈弦緊[2]。納入標準：①符合診斷標準；②有明確宮腔操作史，宮腔鏡檢查為輕度、中度宮腔粘連；③基礎體溫為雙時相、性激素未見異常；④患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①不符合納入標準；②有其他相關內膜病變者，子宮內膜結核、子宮肌瘤等，或輸卵管堵塞、子宮內膜異位癥等引起不孕者；③心、肺功能不全；④對性激素和中藥過敏反應或不良反應者。

2 治療方法 對照組常規治療，戊酸雌二醇片(國藥準字H20020299)2 mg口服， 2次/d，第12 d起加用黃體酮膠囊100 mg口服， 2次/d，連續3個月經周期。

研究組予加味桃紅四物湯聯合芬嗎通治療。加味桃紅四物湯藥物組成有當歸20 g，熟地、白芍、炙香附、大血藤、黨參各15 g，川芎、桃仁、紅花、水蛭各10 g，甘草6 g。水煎煮，取汁300 ml后再煎15 min，取汁200 ml，混合后分早晚2次，每次250 ml口服，連續3個月經周期。血虛明顯加黃芪30 g,白術10 g；腹痛明顯加益母草、牛膝、雞血藤各10 g；芬嗎通(國藥準字J20110208)2 mg/次，1次/d，有月經者出血第5天起下一個周期，無月經者停藥7 d后開始下一個周期，連續應用3個月經周期。

3 觀察指標 療效分為治愈、好轉、無效三等級。治愈為腹痛消失，經量恢復正常，維持3個月以上，要求生育者2年內受孕；好轉為腹痛改善，經量明顯增加，閉經者月經來潮，但在3個月內；無效為治療前后無變化，總有效率=治愈率+好轉率。觀察治療前、治療后子宮內膜厚度和血流參數指標變化。子宮內膜厚度取矢狀面距宮底2 cm處測量子宮前后肌層和內膜交界面距離。在子宮內膜宮底1～1.5 cm處彩色血流最明顯處，用脈沖多普勒頻譜，得到血流參數，檢測搏動指數和阻力指數。觀察治療前、治療后在中醫臨床癥候積分變化情況，指標包括月經周期、經期、經量、月經色質、小腹脹痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴等，根據癥狀有無輕重計為0分、2分、4分、6分。從粘連范圍、粘連性質、輸卵管開口、子宮內膜厚度、月經狀態、既往妊娠史、既往刮宮史進行宮腔粘連評分，總分28分，分數越高粘連越嚴重。

4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件，計量資料行t檢驗，計數資料行卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組子宮內膜厚度等指標比較 見表1。兩組治療后子宮內膜厚度顯著高于治療前(P<0.05)，除對照組阻力指數治療前無變化外，兩組搏動指數、阻力指數、宮腔粘連評分較治療前明顯降低，且治療后，研究組患者上述指標低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 子宮內膜治療前后變化比較

注：和治療前比較，△P<0.05；和同時期對照組比較，▲P<0.05

2 兩組治療前后中醫癥候積分比較 見表2。 兩組治療后月經周期、經期、經量、月經色質、小腹脹痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴積分上均顯著低于治療前(P<0.05)，研究組治療后以上水平顯著優于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫癥候積分比較(分)

注：和治療前比較，△P<0.05；和對照組治療末比較，▲P<0.05

3 兩組療效比較 對照組治愈20例,好轉26例,治愈率32.26%、總有效率74.19%；研究組治愈31例,好轉25例,治愈率50%、總有效率90.32%，研究組治愈率、總有效率顯著優于對照組(P<0.05)。

討 論

宮腔粘連臨床上90%有宮腔操作史，且操作次數較多，操作不當率也較高，加上子宮感染等因素，引起子宮內膜受損，宮腔壁粘連，宮腔部分閉鎖，經血不能排出而發生月經失調、閉經等癥狀，這和中醫學的“閉經”、“月經過少”、“痛經”類似，發病機制是手術損傷胞宮，發生感染，邪熱蘊結，氣機不利則瘀熱相結，致使血瘀氣滯，為實證。部分患者因素體虛弱，加上產后百脈空虛，外邪乘機而入，血虛氣滯，為虛中夾實證，根據中醫辨證論治原則，以活血化瘀為治療原則。

在本方中，以熟地、當歸為君藥，其能補血活血，當歸補血不留瘀；以白芍、川芎、桃仁、紅花、炙香附、大血藤為臣藥，其中川芎、當歸為血中氣藥，白芍、熟地為血中血藥，相互結合能補而不滯，故能加強補血、活血、調經功效，桃仁、紅花為臨床上活血化瘀最常見藥物，紅花活血化瘀、通絡止痛；桃仁潤腸通便、活血化瘀調經；川芎為血中氣藥，是臨床上治療血瘀證要藥之一，能推動血瘀循環；白芍補血養血；香附性甘溫。入肝、三焦經，其通絡止痛作用效果顯著；大血藤味苦，性平，具有清熱解毒、活血通絡、祛風止痙作用。是臨床上治療月經不調、血淋等常用藥物，且該藥物為藤類植物，通絡效果顯著。以黨參、水蛭為佐藥，黨參為補氣藥物，能補中益氣、健脾益肺，水蛭為破血要藥，消癥散結、松解粘連，是治療月經閉止、損傷瘀血作痛、蓄血等要藥；甘草為使藥，調和諸藥[3-5]。總之，本次方劑中以活血藥物為主，加用適當補氣通絡藥物，這是因氣為血帥、血隨氣行，在理氣藥物中加通絡止痛藥物，加強活血化瘀作用，而宮腔粘連會引起疼痛不適，加用通絡藥物后能減輕粘連，緩解癥狀。從現代藥理學看，熟地黃能促進網狀內皮系統吞噬作用，加強細胞免疫功能，熟地黃醇提取物能增強機體免疫力、抗氧化；當歸中的氨基酸等有效成分能抗氧化、消炎、保護心血管和神經等生物活性。白芍、炙香附、大血藤、黨參、川芎、桃仁、紅花、水蛭等藥物能顯著降低血小板和紅細胞聚集，提高紅細胞變形能力，擴張血管，促進局部血流量，且能增強機體免疫力，抗應激反應[6]。

芬嗎通是17-β雌二醇和地屈孕酮復合劑，活性成分雌二醇片，其和人體內源性雌二醇生物活性相似，能引起子宮頸、子宮內膜和陰道周期性變化，對子宮內膜上的線體、血管及上皮組織具有促進增生的作用，對于子宮內膜創面可促進修復，降低內膜的纖維化，預防宮腔粘連，且能縮短血流量[7-9]。研究[10]稱，該藥物能在雌激素作用下促進子宮內膜分泌期改變，對宮頸粘液變稠，可防止宮腔感染，降低患者宮腔再粘連幾率。

結果顯示，運用加味桃紅四物湯聯合芬嗎通后，在治愈率和總有效率上顯著提高，這證實中西醫結合治療效果顯著，且能讓在子宮內膜厚度顯著提高，子宮內膜血流搏動指數、阻力指數、宮腔粘連評分顯著下降，能從客觀上改善粘連程度，月經周期、經期、經量、月經色質、小腹脹痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴癥狀積分上顯著下降，這證實該方案能顯著改善生活質量，促進預后。

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