團體情志護理對腹膜透析患者創傷后成長水平的影響

沈麒云，黃柳燕，李黎梅，張衛紅，趙紅云，李麗萍，楊娜

（1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032；2.上海中醫藥大學，上海 201203）

腹膜透析是終末期腎病患者的腎臟替代療法之一。但因腹膜透析為終身性治療且并發癥多，治療期間患者容易出現焦慮、抑郁等負面情緒，且隨著透析齡的增長，心理問題會隨之加重，進而影響其生活質量。有研究顯示，腹膜透析治療時的心理狀況會嚴重影響患者的生活 質 量［1］。創 傷 后 成 長 （posttraumatic growth，PTG）是指發生創傷性事件后，個體與之抗爭過程中產生的正向變化［2］。現已有國內外學者對意外創傷［3］、癌癥［4］、孤獨癥兒童父母［5］、慢性腎衰竭［6］等領域患者展開PTG研究，均發現患者在遭受創傷事件后產生了一定的積極正向變化。團體干預是團體成員通過團體內的人際溝通交流、彼此互動的過程，探索自我及他人的心理和行為，從而使自己能夠更加適應社會生活的一種心理輔導方式［7］。情志護理干預是指運用情志相勝法、移情易情法、勸說開導法、訴說疏泄法、暗示轉移法、八段錦運動等方法與患者進行交流溝通，分析疾病原因，調控因某種情志刺激而引起的疾病，改善不良情緒，使患者恢復健康狀態［8］。有研究表明，情志護理在改善患者不良情緒方面有明顯的臨床效果［9］。因此本研究嘗試將團體干預與中醫情志護理結合，制定腹膜透析患者團體中醫情志護理方案，探討其對PTG水平和生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年11月—2015年8月在上海中醫藥大學附屬龍華醫院腎病科門診隨訪的腹膜透析患者120例作為研究對象。納入標準：年齡30～70歲；透析時間≥3個月；無精神疾病，意識清晰，病情穩定，活動自如者；自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。排除標準：伴有嚴重并發癥，無法進行語言交流者。采用隨機數字表法將120例患者分為觀察組和對照組各60例。觀察組：男33例，女27例；年齡30～70歲，平均年齡（50.10±10.84）歲；在職 30例，非在職 30例；透析時間4～103個月，中位透析時間為31個月。對照組：男28例，女32例；年齡30～70歲，平均年齡（52.23.8±11.48）歲；在職 20例，非在職 40例；透析時間4～98個月，中位透析時間為28個月。兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、宗教信仰、原發病、透析時間等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有均衡性。

1.2 方法 兩組患者均接受腹膜透析常規護理，且每月隨訪1次，?？谱o士通過交談及查看患者透析記錄，對患者腹膜透析出口、超濾量、飲食、運動、用藥、化驗指標、心理等方面進行綜合評估，根據患者個體情況進行透析方案調整，及時發現可能存在的不良現象并給予糾正。觀察組在此基礎上增加實施團體情志護理，具體如下。

1.2.1 干預實施者 團體情志護理由1名接受過正規專業心理培訓的護理心理學方向的碩士研究生和腎病科2名腹膜透析?？谱o士共同承擔，實施者同時接受1名護理心理學教授及1名臨床副主任護師的全程督導。

1.2.2 干預時間及地點 考慮到腹膜透析患者體力因素以及更換透析液的時間需求，研究者將干預頻率定為每月1次，每次100～150 min，共4次。將觀察組60例患者分成3組，每組20例，分別進行干預，干預人員和干預內容均一致，以保證干預效果。選擇寬敞、隱私性好的腎病科護理管理門診作為干預場所，并用綠色植物、鮮花等裝飾環境，保持室內光線明亮。

1.2.3 干預內容 包括4方面內容：引情、述情、共情、移情。引情，即引導患者相互認識，彼此信任。述情，指引導患者回顧腹膜透析前后的感受，傳遞戰勝疾病的信心。共情，指干預者融入敘述者的感情中，讓患者感受到身邊人的支持。移情，則通過聽傾訴、聽音樂等活動，誘導患者把內心痛苦的情感體驗轉移到自我身心快樂的情感體驗中來。具體干預內容見表1。

1.2.4 評估工具 ①創傷后成長量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）。由美國學者 Tedeschi等［10］于1996年研制，我國學者汪際等［11］以意外創傷患者為研究對象進行了量表修訂及信效度分析，修訂后的簡體中文版創傷后成長量表包括：與他人關系、新的可能性、個人力量、自我轉變和人生哲學5個因子，共20個條目，每個條目采用6級評分法，依次記0～5分，總分0～100分，分值越高預示創傷后成長越多。有文獻［12］顯示該量表的內部一致性Cronbach’sα系數為0.663～0.851。②世界衛生組織生存質量測定簡表（World Health Organization quality of life-brief，WHOQOLBREF）［13］。該量表涉及26個問題，其中前2個問題是有關受試者對自身生存質量和健康狀況總的主觀感受的評分，后24個問題分屬生理、心理、社會關系和環境4個領域。WHOQOL-BREF中文版由我國學者根據國情做出修訂，有較高的信度和效度，包括生理、心理、社會關系及環境4個領域。所有條目均采用1～5級評分，除3個反向計分條目外其余各條目均為正向計分，各領域的得分范圍在4～20分，分值越高提示生活質量越好。

表1 團體情志護理干預主題及內容

1.2.5 調查方法 于入組時和4次干預結束時分別向兩組患者發放調查問卷，并采用統一規范的指導語向其講解問卷填寫方法，填寫完畢后當場收回并檢查，如有漏填及時補全。干預前后分別發放問卷120份，收回有效問卷120份，有效回收率均為100%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件包對數據進行分析。計量資料采用（ˉx±s）表示，采用t檢驗進行組間數據比較，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

兩組患者干預前后創傷后成長水平及生活質量各維度得分比較見表2。

3 討論

3.1 腹膜透析患者創傷后成長水平和生活質量的現狀 終末期腎病患者腹膜透析前后會有生活、工作上的巨大變化。因此對于患者來說，疾病及透析治療是巨大的創傷性事件，可使患者產生較多的心理問題。隨著時間的推移、病情的好轉，多數患者雖能接受現狀，但因腹膜透析并發癥多、疾病致勞動能力喪失及終身治療帶來的經濟問題等很容易產生焦慮、抑郁等負面情緒，但同時也會產生積極的心理變化，即創傷后成長［14］。有研究顯示［15］，多數腹膜透析患者PTGI得分處于中等水平，表明腹膜透析患者的PTG狀況有待進一步提高。有文獻［16］顯示，腹膜透析患者的生活質量與經濟、家庭環境、透析充分性、自我管理等多因素有關，有待從多方面進行改善。

3.2 團體情志護理干預的理論基礎 中醫認為人是一個整體，情緒與疾病之間有著密不可分的關系。《素問》中有“喜傷心，憂傷肺，怒傷肝，思傷脾，恐傷腎”之說?；颊咔橹静粫晨蓚芭K腑，影響正常氣機，而最終導致的疾病及不適癥狀將影響到其生活質量。本研究干預中的引情、述情、共情、移情是使用中醫情志護理中的移情異性、情志相勝、情志陶冶等護理方法，調動患者的主觀能動性，轉移患者注意力，從而緩解其焦慮、抑郁情緒，使患者精神放松，分散對疾病的注意力，達到調理與糾正紊亂的氣機、增強戰勝疾病勇氣的目的。團體干預方法能夠使患者有可分享和傾訴的對象，利于干預時氣氛的活躍和干預活動的互動性。

3.3 團體情志護理的干預效果

3.3.1 促進腹膜透析患者的創傷后成長 本研究中情志護理采用團體干預的形式。與個體干預相比較，團體干預可以根據團體人數、不同的目標來制定形式多樣的團體活動。團體干預中的溝通是多向的，團體內患者相互之間可以進行討論、分享、鼓勵。在團隊中應用情志護理，不僅有護理人員的引導，患者之間也可以互相給予關懷和鼓勵。在日常生活中得不到旁人的理解，甚至會遭到他人異樣眼光的情況下，患者在此團體中，通過跟與其有類似經歷的人交流，能夠感受到一種歸屬感。在開展的4次活動中，患者均能積極參與，并很快融入團隊，在幫助其他患者的同時，自己也得到同伴的支持，促進了干預效果。在4次干預中，通過引情、述情、共情、移情，患者之間從認識到信任，在傾訴自己的苦惱后可引起共鳴，并且能夠得到其他成員的鼓勵，加之護理人員給予的肯定，患者容易獲得正能量并產生心理變化，在移情這個環節患者就會去除消極觀念，體驗快樂的感受。此次調查結果也顯示，干預后觀察組患者PTGI得分高于對照組，提示團體情志護理可以有效提高腹膜透析患者的創傷后成長水平。

表2 兩組干預前后創傷后成長及生活質量各維度得分比較（分，ˉx±s）

3.3.2 對腹膜透析患者的生活質量產生積極影響此次研究結果顯示，團體中醫情志護理干預對腹膜透析患者的生理、心理、社會及環境領域均具有積極影響，可以促進患者生活質量的提高。這與曾加林［17］運用中醫情志疏導提高乳腺癌術后化療患者生活質量的結果一致。分析原因，可能與相關干預有助于患者改變不合理認知，積極發現自身及周邊的正向變化，積極參與家庭或社會活動，激發生存欲望，且在飲食、用藥等方面自我管理能力提高等有關。

3.4 團體情志護理干預實施中的注意事項 在團體情志護理干預過程中，被納入的觀察組患者雖然都簽訂了知情同意書，知曉定時來院參加活動的時間，但仍有請假的情況，對于此我們事先做好了調整預案。因本次干預設計時60人分了3小組，而且保證每組干預的內容完全相同。針對部分患者臨時請假等情況，通過事先需做好時間和組別的調整，可以確保干預的順利實施。

4 小結

團體中醫情志護理干預能促進腹膜透析患者PTG水平的提高。提示臨床護理工作過程中，不僅需要給予腹膜透析患者透析操作等相關知識的培訓，同時也需要更加關注患者透析后的心理狀態變化，引導患者發現生活的積極意義，以提高其治療期間的生活質量。但由于時間和精力的限制，此次研究對患者實施的團體情志護理僅4次，是否有延續效果等，有待進一步隨訪跟蹤研究。

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