醫院-社區-家庭護理模式對脊髓損傷患者康復的影響

蔣群花，程惠仙，沈 麗，何志敏，魯志剛，楊天妹，衛繼紅，陶文華

（1.上海交通大學附屬第六人民醫院南院，上海 201499；2.上海市奉賢區南橋鎮社區衛生服務中心，上海 201400；3.上海市奉賢區金匯鎮社區衛生服務中心，上海 201403）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是一種嚴重致殘性的創傷，是由各種致病因素引起脊髓結構與功能的損害，造成損傷平面以下運動、感覺、自主神經功能障礙［1］。目前，我國SCI患者超過200萬，并每年以驚人的速度遞增［2］。其中完全性脊髓損傷占70%以上，導致大多數患者終身癱瘓、生活不能自理，有的甚至需常年臥床，嚴重影響了患者的生活質量，易并發尿路感染、壓瘡、肺部感染等并發癥，給個人、家庭和社會帶來巨大的負擔和不幸［3］。目前我國大多數脊髓損傷患者出院后難以在專業的康復機構或社區進行系統的康復，很多患者只能憑醫護宣教的知識或自己的了解，在家里摸索出自認為最理想的生活模式，缺乏規范的康復鍛煉方式及理論指導。為改善脊髓損傷患者的預后、降低并發癥、提高患者的自理能力及生存質量，本研究將三級醫院的資源優勢和社區醫院地域優勢互補，對脊髓損傷患者實施醫院-社區-家庭（hospitalcommunity-home，HCH）一體化護理干預模式，取得較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1月—2015年12月上海交通大學附屬第六人民醫院南院骨科收治的66例脊髓損傷患者。入選標準：①符合美國脊髓損傷學會診斷標準，并經CT或MRI確診；②年齡在18～65歲；③有一定的語言表達能力和理解能力；④均行骨科手術治療者；⑤居住在奉賢區域的4個社區衛生服務中心（南橋、西渡、金匯、青村）管轄范圍內的脊髓損傷患者；⑥能夠接受定期隨訪者。排除標準：①排除合并心、腦、肝、腎等嚴重軀體疾?。虎诟鞣N原因導致認知功能障礙或神經功能障礙者；③居住在外地，無法隨訪的患者。采用隨機數字表法分成觀察組33例和對照組33例，研究過程中失訪4例，最終納入分析的觀察組30例，對照組32例。其中觀察組男24例，女6例；平均年齡（30.80±5.90）歲；住院天數（13.05±7.20）d；頸椎損傷11例，胸腰椎損傷19例；高中及以上5例，初中16例，小學及以下9例；照顧者平均年齡（57.85±11.90）歲；照顧者高中及以上7例，初中13例，小學及以下10例。對照組男28例，女4例；平均年齡（32.20±4.20）歲；住院天數（12.63±7.61）d；頸椎損傷14例，胸腰椎損傷18例；高中及以上6例，初中18例，小學及以下8例；照顧者平均年齡（58.71±12.05）歲；照顧者高中及以上6例，初中14例，小學及以下12例。兩組患者年齡、性別、文化程度、損傷部位、住院時間及家屬情況等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者住院期間均接受骨科常規護理，出院時由負責該研究的?？谱o士進行健康教育，發放健康教育手冊，建立患者檔案，以隨機數字表法把患者納入觀察組或對照組，并填寫出院聯系卡，注明所在社區醫院。

1.2.1 對照組 患者接受常規出院隨訪，出院后醫院專科護士第1周電話回訪1次，以后每月電話隨訪1次；出院后1個月社區護士上門訪視1次；患者每2～4周門診隨訪1次，可咨詢醫護人員并接受指導。

1.2.2 觀察組 應用醫院-社區-家庭一體化護理模式進行干預。首先成立醫院-社區-家庭一體化護理服務部，設工作人員14名，包括科護士長1名、護士長1名、?？谱o士2名、骨科醫師1名、康復師1名、社區醫師4名及社區護士4名，制定各職責，明確分工，相互協助。①科護士長職責：負責總體護理模式實施的統籌安排，制定HCH服務部工作計劃并督促落實；負責監管社區護理服務管理，每月組織培訓社區醫護人員，每季度組織開設“健康教育大課堂”進社區，每周收集社區護理服務的患者信息及合理安排護理人力等。②護士長職責：每月進行HCH護理質量控制并協助科護士長做好相關組織工作。對出院2～4周的患者進行電話隨訪，了解患者現狀，詢問患者對護理工作的滿意度，并給予及時、有效的指導；對于不能解決的問題，做好記錄，與?？漆t師、專科護士聯系，以便給予專業的指導；對于存在的問題制定改進措施跟蹤檢查，并定期參加社區護理服務活動。③?？谱o士職責：根據一體化服務部的安排，負責對進入課題組的患者提供專科護理咨詢及健康指導；每2周電話訪談1次，提醒和督查患者的訓練情況；定期參加社區服務活動和居家護理服務指導。④社區護士職責：與醫院專科護士對接，建立SCI患者康復訓練服務檔案并發放聯系卡；對患者進行全面評估，與康復師、社區醫師一起制定患者康復計劃并落實（觀察組患者出院后在社區衛生服務中心先接受1周的康復訓練，待系統了解SCI相關并發癥處理及康復訓練知識、掌握正確的康復方法技巧后回歸家庭）；每月家訪1次（第一次家訪和醫院專科護士一起去），現場糾正居家康復護理存在的問題，及時反饋患者鍛煉方法是否正確，環境是否需要改造，并對患者及家屬進行并發癥的預防知識宣教；定期參加培訓等。⑤骨科醫師職責：進行業務培訓及康復指導，與康復師、社區護士一起制定康復計劃，參與“健康教育大課堂”授課等；⑥社區醫師職責：與康復師、社區護士一起制定患者康復計劃；定期參加培訓；定期做階段性評估，并及時調整康復計劃。⑦康復師職責：參與制定康復計劃；參加培訓；參加“健康教育大課堂”授課；定期做階段性評估。課題組成員實施干預前邀請醫院骨科主任、?？谱o理專家及康復師進行培訓，內容包括：脊髓損傷概述、心理康復、并發癥的防治、康復訓練、輔助器具適配和居家無障礙設施等，培訓教材選用徐鳳建主編的《脊髓損傷康復指導手冊》，時間為1周。課題組成員定期召開研討會，醫院骨科主任、?？谱o士定期對社區醫師、護士進行培訓。

1.3 效果評價 由經過統一培訓的2名?？谱o士分別在患者出院時、干預后6個月及1年末進行心理狀況、日常生活能力及并發癥的評價；護士長在患者出院時、干預后1年末進行患者滿意度測評。

1.3.1 心理狀況評定 采用Zung氏抑郁自評量表［4］（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表［5］（self-rating anxiety scale，SAS）評分測定。SDS標準分≥53分，表示有抑郁癥狀；SAS標準分≥50分，表示有焦慮癥狀［6］。

1.3.2 日常生活能力評估 采用改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）評定［7］，包括進食、洗澡、穿衣、大小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等10項內容，滿分為100分。得分≤40分為重度功能缺陷，生活需要很大幫助；41～59分為中度功能缺陷，生活需要幫助；≥60分為輕度功能缺陷，生活基本自理。MBI具有良好的信度和效度（組內相關系數ICC值為 0.866～0.990；r＝0.816～1.000）［8］。

1.3.3 記錄兩組患者泌尿系感染、壓瘡的發生率 泌尿系感染診斷：尿培養菌落數＞105cfu／mL；白血胞、紅細胞計數增加，伴隨一定臨床癥狀。壓瘡判斷標準：Ⅰ期壓瘡：皮膚完整，出現壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處；Ⅱ期壓瘡：部分真皮缺損，表現為一個淺表開放的粉紅色創面，無壞死組織，也可表現為完整的或開放／破潰的血清性水皰；Ⅲ期壓瘡：全層組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露；Ⅳ期壓瘡：全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱［9］。

1.3.4 出院患者滿意度測評 滿意度測評表共3個維度10個條目，包括社區醫院維度的服務流程、康復設施、康復計劃3個條目，社區醫護維度的服務態度、技術指導、隨訪頻率3個條目，專科護士維度的服務態度、技術指導、隨訪頻率及運作模式4個條目，每個條目以3級評定，滿意5分、基本滿意3分、不滿意1分。1.4 統計學方法 所有數據應用SPSS 13.0行統計分析，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段SAS、SDS評分比較 見表1。

表2 兩組患者不同時間段MBI評分比較 （分，ˉx±s）

2.2 兩組患者不同時間段日常生活能力MBI評分比較 見表2。

2.3 兩組患者不同時間段壓瘡、尿路感染發生情況比較 見表3。

2.4 兩組患者不同時段滿意度測評情況的比較 見表4。

表4 兩組患者不同時間段滿意度情況比較

3 討論

3.1 實施醫院-社區-家庭一體化護理模式的意義醫院-社區-家庭一體化護理模式是以出院患者為中心，實施醫院與社區相互合作，優勢互補，使有限的資源發揮更大的作用，并動員家庭支持系統，為出院患者提供較系統、個性化、連續的護理服務，是適應生物-心理-社會醫學模式發展需要的新型護理模式，也是結合新醫改方案并促進社區衛生服務建設的重要服務模式。SCI患者的康復是一個長期的過程，大多患者出院后直接回歸家庭，缺乏專業人員的照護與監督，一旦患者的遵醫行為有偏差，可能使已經得到的治療效果降低或倒退［10］。目前我國社區衛生服務中心技術力量較薄弱，而且社區衛生服務中心和醫院之間缺乏有效的雙向轉診機制，二級、三級醫院較少將恢復期患者轉向社區，社區醫護人員無法知曉患者的出院信息，不能及時進行隨訪跟進［11］。本研究通過實施醫院-社區-家庭一體化護理模式，使醫院的護理服務延伸到社區及家庭，有效地避免了SCI患者從醫院直接到家庭出現的護理脫節現象，旨在將三級醫院的?？萍夹g優勢與社區醫院的地域、人力資源優勢相結合，三級醫院將SCI恢復期患者轉診至社區，并對后續服務提供指導及監控，社區醫院給予及時跟進，反饋康復進程及糾正偏差，可提高康復計劃的執行率，減少由于并發癥而導致的再住院［12］。因此，建立和實施SCI患者HCH一體化的護理服務模式具有重要而深遠的意義。

表1 兩組患者不同時間段SAS、SDS評分比較 （分，ˉx±s）

表3 兩組患者不同時間段壓瘡、尿路感染發生情況比較 n（%）

3.2 實施醫院-社區-家庭一體化護理模式能有效促進SCI患者日常生活能力和生存質量的提高 SCI是一種嚴重的損傷，對患者來說是致命的打擊，且治療效果常與患者期望相差甚遠，使患者承受著巨大的心理壓力，嚴重影響其心理狀態［13］。本研究顯示，出院時兩組患者均存在較嚴重的抑郁、焦慮情緒，如不及時進行干預，會影響其整個治療過程和遠期的生存質量。本研究采用醫院-社區-家庭一體化護理模式干預，重點將醫院優勢資源、社區人力資源及家屬支持系統有機結合、集中訓練和家庭訓練有機結合，為SCI患者提供了多渠道的交流平臺，并為患者制定個性化康復計劃，充分調動家庭支持力量，使患者家屬能體諒、理解、關心照料患者，幫助患者克服困難，重建自信，從而調動患者的主觀能動性，積極配合醫護人員進行康復訓練。從表1、表2中可以看出，觀察組在出院后6個月及出院后1年末SAS、SDS評分、MBI評分方面優于對照組（P＜0.05），說明醫院-社區-家庭三者密切合作，充分發揮各自的優勢，能緩解患者抑郁、焦慮情緒，重樹其自信心，提高患者的日常生活能力。表3顯示，觀察組患者在出院后6個月及出院后1年末壓瘡、泌尿系統感染的發生率低于對照組（P＜0.05），表明該模式有效改善了患者的生存質量。

3.3 醫院-社區-家庭一體化護理模式進一步拓寬了護理工作的范疇 醫院-社區-家庭一體化護理模式不僅使護理服務內涵得到延伸，還使護理服務從醫院走向社區、走向家庭，為SCI患者提供了全程、連續性的護理服務。社區護士有針對性地對出院患者進行居家隨訪，可以為其提供專業的疾病宣教，指導患者和家屬如何預防壓瘡及泌尿系感染等并發癥、如何進行康復訓練等，同時構建了良好的護患關系，提高患者滿意度。另外，?？谱o士或護士長定期到指定社區培訓社區醫護人員，可以提高社區的衛生服務能力，SCI患者也能就地、就近及時得到康復知識及康復訓練的指導，大大地減輕了患者家庭的經濟與精神負擔，具有良好的社會效益和經濟效益。

4 小結

本研究將醫院、社區及家庭三者結合，對SCI患者出院后的康復護理進行大膽地嘗試，有效彌補了大型醫院康復訓練時間短及人力緊張的缺點，并充分發揮社區醫院的優勢，最大限度提高SCI患者的日常生活能力和生存質量，從而促使其全面回歸社會，為SCI患者的康復之路提供了一條新的途徑。

參考文獻：

［1］張玲芝，周菊芝.康復護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：58.

［2］施海燕，赫又國，陸偉偉.脊髓損傷的康復治療進展［J］.中國康復，2012，27（1）：44-46.

［3］胥少汀，脊髓損傷治療的主要環節［J］.脊柱外科雜志，2004，2（1）：25.

［4］Zung WW.A self-rating depression scale［J］.Arch Gen Psychiatry，1965，12：63-70.

［5］Zung WW.A rating instrument for anxiety disorders［J］.Psychosomatics，1971，12（6）：371-379.

［6］王國強.心身疾病的心理護理原則和目標［J］.實用護理雜志，2003，16（4）：42.

［7］鞏玉秀，鄭修霞，姚嵐.社區護理學［M］.北京人民衛生出版社，2008：127.

［8］閔瑜，吳媛媛 燕鐵斌.改良Barthel指數（簡體中文版）量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究［J］.中華物理醫學與康復雜志，2008，30（3）：185-188.

［9］王泠.2014版國際《壓瘡預防與治療：臨床實踐指南》解讀［J］.中國護理管理，2016，16（5）：577.

［10］張敏，汪有蘭，劉蕾，等.腦瘁中患者的延伸性護理效果評估［J］.護理學雜志，2015，30（5）：30-32.

［11］李萍，付偉.社區實施出院老年人延續性護理的SWOT分析［J］.護理學雜志，2010，25（5）：81-83.

［12］van Walraven C，Oake N，Jennings A，et al.The association between continuity of care and outcomes：a systematic and critical review［J］.J Eval Clin Pract，2010，16（5）：947-956.

［13］周賢麗，汪琴，劉宏亮，等.康復治療對脊髓損傷患者ADL的影響［J］.中國康復，2005，20（6）：363.