循證護理在高齡股骨頸骨折患者中的應用

杜琰霞，黃 濤，張敏青，吳曉光

股骨頸骨折是較為常見的下肢骨折之一，占老年人骨折總發病率的50%以上，在高齡患者中尤為常見。由于股骨頭和股骨頸血供較差，骨折后愈合能力較差、時間較長；而高齡患者常合并骨質疏松、多種基礎疾病，身體機能較差，即便給予及時手術治療，術后仍恢復較慢，易發生多種并發癥及患側髖關節功能障礙，生活質量下降［1，2］。因此，加強高齡股骨頸骨折患者護理干預，促進肢體功能恢復具有重要意義。循證護理是近年來獲得廣泛應用的一種護理模式，是一種應用最佳科學依據、將科研結論與臨床經驗相結合、步驟有章可循、符合患者需求的護理措施。該文旨在探討該護理模式在高齡股骨頸骨折患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2016年12月收住筆者所在醫院的高齡股骨頸骨折患者83例，其中住院期間接受常規護理干預者43例為對照組，采取循證護理者40例為試驗組。兩組患者基線資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準 （1）經影像學確診為新發股骨頸骨折；（2）年齡＞70 歲；（3）既往患側肢體功能正常；（4）有一定文字閱讀能力，認知能力正常；（5）接受手術治療。

1.3 排除標準 （1）陳舊性或病理性骨折；（2）雙側股骨頸骨折；（3）語言或聽力障礙；（4）精神障礙；（5）既往生活無法自理者。

1.4 方 法

1.4.1 對照組 采取常規護理措施［3］。

1.4.2 試驗組 采取循證護理：（1）成立循證護理小組，由護士長擔任組長，成員3～5人，包含科室護理骨干和管床護士。（2）確定問題和證據檢索。護理小組依據臨床經驗，提出高齡股骨頸骨折患者日常護理難題，并針對上述問題進行文獻檢索。本研究提出的問題有圍手術期并發癥（感染、壓瘡、深靜脈血栓等）、疼痛、患側關節康復鍛煉以及日常活動能力的恢復。并在科研科人員協助下，于中國知網、萬方數據、、Medline、Ovid等數據庫進行文獻檢索。高質量的臨床隨機對照試驗或系統評價為一級證據，高質量的觀察性研究為二級證據。該研究共納入隨機對照研究8篇，Meta分析6篇。（3）循證支持。①精神支持：在患者入院后，由管床護士積極主動與患者進行溝通交流，評估患者的心理表現類型，建立起良好的護患關系，給予有的放矢的疏導和鼓勵。在術后及時向患者進行康復鍛煉的介紹，請恢復滿意的患者現身說法，幫助患者盡快樹立恢復的信心［4］。治療期間肯定、表揚患者所取得的進步，鼓勵患者的家屬、朋友對患者進行寬慰。②疼痛護理：入院后即進行鎮痛治療，術前給予超前鎮痛，最大程度緩解術后疼痛程度。創造緩解疼痛的環境，控制病房溫度和濕度，白天光線盡量柔和，夜晚盡量關燈，嚴格控制探視人數和時間，保持病房安靜。利用舒緩音樂分散患者對疼痛注意力。給予下肢按摩，包括股四頭肌按揉法、腓腸肌擠壓法、趾、距小腿（踝）關節屈伸搖擺法等，預防深靜脈血栓形成。③功能鍛煉：采用關節置換的患者術后3～5 d開始下地活動，輔助肌肉力量訓練，采用內固定方式的患者；術后4～7 d坐起訓練，行坐位髖、膝關節屈伸練習，術后4～6周開始扶雙拐不負重練習，術后早期進行功能鍛煉。采用保守治療患者，術后2～3 d可進行膝、髖、距小腿關節被動屈伸運動；術后6～8周扶雙拐不負重練習；術后3個月患肢逐漸負重［5］。護士講解每項鍛煉的方法和意義，將鍛煉的總目標分為若干個可以逐步提高的、易于實現的小目標，由護士指導逐漸過渡到患者主動鍛煉。④并發癥的預防：入院時即給予氣墊床，定時翻身，保持皮膚干燥，預防壓瘡。囑患者吹氣球或用力咳嗽，必要時排痰機震動促進排痰，預防肺部感染［6］。術后早期拔出尿管，避免泌尿系感染。術后在患者下床活動之前給予靜脈氣壓泵、抗凝治療，避免深靜脈血栓形成。1.5 觀察指標 隨訪12周，分別在干預前及干預后 8周、12周采用 Harris評估患側關節功能［7］，Barthel指數評估生活活動能力［8］，并記錄隨訪期間并發癥情況。

表1 兩組患者基線資料比較

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 關節功能 干預前兩組關節功能評分無統計學差異（P＞0.05），而干預 8周、12周時試驗組評分均優于對照組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組各時間點Harris評分比較

2.2 生活活動能力 試驗組干預后8周、12周Barthel指數評分均優于（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組各時間點Barthel指數評分比較

2.3 并發癥 住院期間兩組均有部分患者出現感染、壓瘡等并發癥，但試驗組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組并發癥比較

3 討論

股骨頸骨折是創傷骨科常見急重癥，老年人群由于多合并不同程度的骨質疏松，發生率較高。此類骨折以其較高的股骨頭壞死發生率和骨折不愈合率為臨床治療和患者康復帶來了較大難度［9］。此外，高齡患者身體條件較差，圍手術期易導致各類并發癥，且不及時和不恰當的功能鍛煉可造成患側關節功能障礙，降低患者生活質量。

傳統護理雖然取得較好的臨床效果，但多為經驗傳承或經驗摸索，在工作中會存在一定的工作盲目性，且護理工作缺乏連貫性和量化指標。

循證護理將護理研究和護理實踐有機結合，強調以臨床護理經驗為基礎，根據臨床經驗并結合患者的個體差異，尋找可能存在的護理盲點和難點，以客觀證據為主，以最佳證據為指導［10］，遵循“患者-循證證據-醫療人員”三位一體、統籌考慮的方針，使護理活動有證可循、有證可依，避免了護理工作的盲目性和主觀性。

該研究針對高齡股骨頸骨折成立循證護理小組，依據臨床經驗提出護理難題，在提出問題的基礎上，查閱文獻數據庫，尋找預防措施，找出影響股骨頸骨折患者恢復的因素，應用已知的臨床經驗對所獲證據的可靠性、真實性做出評價，確定最終的護理方案和具體措施［11］。由于心理因素和疼痛因素是影響患者功能鍛煉的主要因素，而功能鍛煉不佳可導致關節功能障礙。本研究中對患者采取積極的心理干預，樹立康復的信心，提高治療和護理的依從性。護理期間積極鎮痛干預，降低了康復鍛煉的難度，極大地促進了患者關節功能的恢復，提高了患者生存質量。

科學有效的護理干預是促進高齡股骨頸骨折患者恢復的有力推動因素。循證護理模式保證了護理操作的有效性和可靠性，改善了護理干預的質量，極大地促進了患側肢體功能的恢復，降低了并發癥發生率，提高了患者生活質量。

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［2017－09－17 收稿，2017－10－12 修回］