監測肝硬化“不測”變“可測”

監測，著眼的是未來，防范的是“不測”；監測，是要將“不測”變為可測，怎么強調其重要性都不過分。遺憾的是，不少肝硬化患者及其家屬，或因為不知，或因為懈怠，或因為怕麻煩，或因為經濟困難，而疏忽了監測，常常釀成難以挽回的嚴重后果。希望看了這篇文章后他們可以“痛改前非”。

一、自我癥狀監測

這可以由患者和家屬分別或共同實施。

肝硬化的病情變化，包括出現并發癥，也包括使用藥物的療效反應和不良反應等，大多會有相應的癥狀表現出來，無論是病情改善、加重，或出現新的癥狀，只要在日常生活中略加注意就很容易被發現。比如，出現下肢浮腫、數天內體重突然增加、尿量逐漸減少、腹圍逐漸增大等，都可能提示出現了腹水或腹水量快速增多；眼鞏膜發黃或者黃色越來越重，這可以通過照鏡子，并與健康的家人做對比，就很容易發現黃疸；沒有特殊原因，出現胃口嚴重下降、全身沒有力氣，甚至還有惡心嘔吐等，要小心是不是再次出現肝功能損害或電解質紊亂；大便呈黑色如柏油，或者甚至出現暗紅的稀便，要當心上消化道出血；有腹水的肝硬化患者，出現低到中度發熱，伴全腹部脹痛，腹圍在短期內不斷增大，要小心自發性細菌性腹膜炎。

實際上，只要出現發熱就要給予重視，除了自發性細菌性腹膜炎，還可能是其他感染，甚至也可能是肝臟生了瘤子。

另外，如果出現右上腹持續疼痛，而且這種疼痛在休息之后不僅不能緩解而且還加重，這可得當心了，要盡快去醫院看病；脾氣性格忽然有明顯變化，比如性格開朗的人突然變得沉默寡言或者相反，忽然變得丟三落四、不分南北、不知時刻、計算能力下降，甚至整天想睡覺，就要警惕是不是發生肝性腦病，也得盡快去醫院。

以上說的這些情況都是肝硬化患者病情加重，或者很嚴重，或者出現某種并發癥的表現，只要稍加留意就可以“自診”。患者和家人自我癥狀監測，可以發現超過半數的異常情況。

二、定期或不定期監測肝功能

所謂肝功能指標，實際上是與肝臟代謝相關的一些生化指標，包括一些重要的酶。其中膽紅素、白蛋白和凝血酶原時間代表肝臟的儲備功能，檢查到這幾項指標的明顯異常，表明病情是比較重的，大多數需要到醫院治療和調理。

有一種叫谷胺酰氨轉肽酶的指標，肝硬化患者會有輕度升高，癌變者也可能升高，也要監測；當然還包括轉氨酶，畢竟它是肝細胞遭到破壞的定性和定量指標。肝臟生化指標檢查必須定期進行，要視病情決定監測的密度。代償期肝硬化者每3～6個月檢查1次為宜；如果發生肝功能失代償或肝衰竭，檢查的密度甚至要多達每周1次，或者數天1次。

三、乙肝病毒學指標檢測

乙肝病毒基因（HBV DNA）定量檢查，可以準確反映抗病毒治療的效果，根據病毒量的變化還可以知道是否發生耐藥。HBV DNA含量在半年內下降少于2個對數值，或者一年后仍然可以測得出說明療效不佳；或者早已“陰性”的病毒DNA再度升高到較高水平，提示可能發生耐藥。

發生這些情況都是要及時修改抗病毒治療方案的。只要乙肝病毒在肝內活躍復制中，就別指望肝硬化有好轉的可能，更別指望逆轉。病毒達到不可測之后，不超過6個月做1次病毒DNA定量是必須的。乙肝病毒兩對半也有必要監測。

四、甲胎蛋白（AFP）監測

（1）如果AFP超過500微克/升，并發現肝臟有新的占位，幾乎可以確診肝癌；

（2）如果AFP含量在200～500微克/升之間波動，持續升高超過2個月，或者下降后再度上升，升降曲線呈馬鞍型者，就要警惕；

（3）AFP一開始僅有數十微克，但上升速度快、幅度大而且沒有降低的跡象者，也要警惕；

（4）AFP與轉氨酶同時升高，但轉氨酶恢復正常之后AFP非但沒有恢復正常，反而緩慢升高者，這個情況要高度警惕。

凡是監測到的AFP結果如上4種情況者，都必須進一步做高靈敏度影像學檢查，其中增強CT或增強核磁共振（MRI）檢查是不可缺少的，必要時要做肝血管造影檢查。但又千萬要注意：AFP正常，不代表肝臟就是安全的，惡性程度很高的肝癌，AFP倒可能是正常的，這個現象并不罕見。

五、影像學檢查

首推超聲檢查，它有很多優點，比如簡單快捷、方便易行、無損無傷、花費不多、精確度高等，是肝硬化常規監測中不可缺少的選項。一旦被確診為肝硬化，每3個月去醫院做1次超聲掃描是必須的，千萬不要嫌麻煩。

CT和MRI檢查不屬于常規監測項目，但存在“肝癌高危因素”慢乙肝肝硬化患者應定期做CT或MRI檢查：

1.對于前述AFP異常的所有那些需要警戒的情況，不僅要在一開始做確認檢查，還要定期或不定期復查。如果肝內沒有發現占位性病變，甲胎蛋白沒有恢復正常，甚至持續上升，那在3個月之后復查一下是必須的；即使AFP恢復正常，在8個月后再復查1次也很有必要；

2.乙肝肝硬化的病程超過5年者；

3.在血緣關系的家族成員中有肝癌患者；

4.合并有其他肝病尤其是合并酒精性肝病和丙型肝炎的肝硬化患者；

5.肝內發現新生的大結節樣病灶一時不能定性者。

對于上述高危人群一般2～3年檢查1次是有必要的，不過應該以超聲檢查和甲胎蛋白檢查為基礎。但是僅僅做平掃CT或MRI是不夠的，一定要做增強。有條件者可首選MRI。

六、血液常規檢查

血細胞“三系”，即血小板、白細胞和紅細胞數量的變化，是反映脾臟功能亢進的主要指標。對于病情沒有得到有效控制的乙肝肝硬化患者，脾功能亢進可能會不斷加重，而血液常規定期監測可以起到預警作用：血小板降低會增加出血尤其是食管胃底靜脈破裂出血的機會，低到一定程度甚至會出現自發性出血；白細胞低于一定數值會增加感染性疾病的機會；紅細胞嚴重減少的后果是貧血，進而導致全身缺氧。根據血液常規監測的結果，可以決定是否需要采取更積極的干預措施，比如脾臟切除或脾臟栓塞等。

關于肝穿刺組織活檢，只有在特定情況下開展，比如肝內占位性質不能確定者，可以在超聲引導下做定位活檢，但它一定不是肝硬化患者的常規監測項目。

很多患者和家屬在期待肝硬化逆轉。客觀地說，試圖讓硬化的肝臟組織結構發生根本性的“逆轉”是一件非常困難的事情，但至少在代償期肝硬化，切實抑制病毒復制后5年左右時間，從F4（肝硬化）逆轉為F1甚至F0是有事實根據的。所以，患者朋友得給自己留有足夠的時間，去迎接逆轉或“變軟”的那一天到來。而加強監測，出現異常及時正確和有效處理，是贏得時間的重要保證。

本期專家

繆曉輝 主任醫師，教授，第二軍醫大學長征醫院原業務副院長，博士學位、博士生導師；現任瑞慈醫療集團首席醫療官。從事內科臨床醫、教、研工作33年，從事醫院管理工作15年。在內科常見疾病、急重癥和疑難雜癥的診治方面有豐富的臨床經驗，尤其擅長各種肝病和各種感染性疾病的診治以及不明原因發熱的病因診斷。是國內知名感染病學和肝病學專家。