通過逆向微導管注射造影劑指導正向導絲開通右冠狀動脈慢性閉塞病變一例

吳志勇，張學洪，李華泰

1 臨床資料

受控制性正向－逆向內膜下尋徑（CART）技術的啟發，右冠狀動脈（右冠）慢性閉塞病變（CTO）在使用平行導絲技術、反向CART技術失敗后，通過微導管注射造影劑造成夾層，成功開通右冠CTO并成功置入支架。現報道如下：男，32歲，反復胸痛入院,總膽固醇（TC）： 4.99 mmol/L，甘油三酯（TG）：1.27 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：3.19 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：1.03 mmol/L。肝、腎功能正常，心臟彩超示左心室射血分數53%。心電圖檢查示：竇性心律，V1～3導聯呈QS型。造影提示右冠為CTO，病變近端為鈍形且有分支發出，有橋側支血管形成。雙側造影提示閉塞段極長。J-CTO評分為3分（圖1）。

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）過程（圖2A～2D）：右冠選擇AL1.0指引導管，先后使用fielder XT、pilot150、Gaia first導絲嘗試正向，均失敗。逆向導絲技術時導絲通過側支循環血管，但無法進入閉塞段，采用導絲升級及reverse-CART均失敗（圖2A）。在上述方法無效情況下，使用1 ml注射器通過逆向Finecross微導管小心緩慢注射造影劑在正向、逆向導絲交接最近處注射造影劑形成局限性線形夾層（圖2B）。遂在正向微導管支持下調整正向GAIA second導絲（指向造影劑滯留），使正向導絲通過該局限性夾層進入右冠遠端（圖2C）。送入球囊進行預擴，置入支架（圖2D）。

圖1 冠狀動脈造影

圖2 經皮冠狀動脈介入治療過程

2 討論

目前CTO介入技術主要包括正向、逆向以及正向內膜下重回真腔（ADR）三種技術。CART技術主要用在逆向導絲無法進入真腔時，沿逆向導絲送入球囊并在閉塞段的假腔內進行適當擴張，控制性地擴大局部假腔，之后操控正向導絲進入該假腔，多可順利通過閉塞段。由于該技術需要擴張側支血管以便于逆向器械的通過，目前已被反向CART技術取代，避免了擴張側支血管可能導致的并發癥。

在此病例中，通過逆向微導管注射造影劑造成血管夾層起到和逆向球囊擴張一樣的效果，從而使正向導絲通過所造成的夾層進入閉塞段遠端。從而避免球囊通過側支循環所造成的血管損傷所可能帶來的并發癥。與此同時與球囊擴張所產生的的夾層比較，造影劑所造成的夾層往往是在血管壁較疏松部位。一般而言，正向導絲走行較逆向導絲更容易調整，在造影劑滯留作為指引方向的情況下，操作正向導絲穿過并通過病變閉塞段。

通過逆向微導管使用1 ml注射造影劑造成血管夾層的部位盡可能選擇在正向導絲和微導管最為接近的血管段，避開鈣化病變處。注射方法為“透視、平穩、緩慢”的原則即在X線透視下通過微導管緩慢用力注射造影劑，造成局限性造影劑滯留即可。