肺動脈計算機斷層攝影術血管造影意外檢出升主動脈漂浮血栓一例

袁由生，王照謙，賈崇富，楊志強，孫喜霞，鄒玉潔

1 臨床資料

患者男性，68歲，5年前無明顯誘因心悸，持續2～3小時，突發突止，無胸悶、胸痛，未予診治。近1個月心悸發作頻繁，每次持續時間約10小時。患者有30年吸煙史，平均10支/d，無高血壓、糖尿病病史。急診心電圖示室上性心動過速，心率148次/min。實驗室檢查：D-二聚體1.740 mg/L（正常值＜0.5 mg/L）。臨床為除外肺動脈栓塞，急診行肺動脈計算機斷層攝影術血管造影（CTA）檢查。計算機斷層攝影術（CT）平掃示升主動脈遠段略低密度占位；CTA示升主動脈內一圓柱狀充盈缺損，大小約5.5 cm×2.2 cm，病灶長軸與血流方向一致，近端附著于升主動脈左前壁，遠端游離（圖1）。肺動脈未見栓塞，考慮為升主動脈漂浮血栓。外科行升主動脈置換術，術中見與升主動脈壁相連、大小約為6 cm×2 cm×2 cm的漂浮血栓，病理診斷為血栓機化及動脈粥樣硬化改變。術后患者心悸癥狀改善，心電圖示心率87次/min。術后超聲復查示升主動脈人工血管置換術后，管腔通暢。

圖1 升主動脈漂浮血栓的計算機斷層攝影術血管造影征象

2 討論

主動脈血栓主要繼發于較嚴重動脈粥樣硬化、動脈瘤、動脈夾層及動脈炎等，多為附壁血栓，常見于腹主動脈下段。而主動脈漂浮血栓（AFT）較為罕見，升主動脈漂浮血栓更鮮有報道。AFT臨床表現不典型，但血栓脫落時可致臟器梗死甚至危及生命，因此早期診斷有重要意義。AFT病因尚不明確，與多種因素有關，如吸煙、高齡、凝血性疾病等。本例老年患者就具有相關AFT易發因素。AFT影像學征象主要表現為主動脈管腔內部分附壁、部分游離的長條狀充盈缺損，無強化，血栓長軸與血流方向一致，在超聲心動圖、磁共振成像及CTA后處理電影中可見血栓游離部分隨血流飄動。AFT在影像學上需要與動脈粥樣斑塊、附壁血栓及腫瘤性疾病相鑒別，AFT增強掃描后不強化及典型的CT征象使之較易鑒別。另外正電子發射計算機斷層顯像/計算機斷層攝影術(PET/CT)對主動脈腫瘤與漂浮血栓的鑒別有價值。本例AFT體積大且位于升主動脈，血流沖擊力較大，為避免血栓脫落，外科根據血栓的部位及性質行升主動脈置換術。術后患者心悸癥狀得到明顯改善。目前主動脈、肺動脈及心臟CTA已廣泛用于臨床，軸位圖像聯合應用多曲面重組及容積重組圖像等多種CT后處理技術，可以直觀顯示AFT的結構特征、病變位置及范圍，明確主動脈分支血管及肺動脈有無栓塞，以及是否伴有其他并發癥，例如腹部臟器梗死等。這提示，影像科醫師在觀察主動脈、肺動脈及心臟CTA等圖像時應注意有無AFT這一少見征象，避免臨床漏診、誤診，尤其是具有吸煙史、高齡及高凝水平的患者，這對于早期診治AFT及改善其預后具有重要意義。