盆底重建術(shù)治療老年婦女子宮脫垂的療效及對(duì)病人生活質(zhì)量的影響

子宮脫垂是中老年婦女群體的常見疾病,是指子宮從正常位置沿陰道下降,宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下,甚至子宮全部脫出于陰道口以外的一種生殖伴鄰近器官變位的綜合征。子宮脫垂病人常出現(xiàn)腹部下墜、腰酸等臨床癥狀,嚴(yán)重者可導(dǎo)致膀胱受累,引起排尿困難、尿頻、尿潴留、壓力性尿失禁等,嚴(yán)重影響病人的身心健康和生活質(zhì)量[1]。對(duì)于子宮脫垂嚴(yán)重以及不再生育的病人來(lái)說(shuō),外科手術(shù)是其主要的治療手段。目前治療子宮脫垂的手術(shù)方式有很多種,近幾年發(fā)展起來(lái)的盆底重建術(shù)是一種能夠保留子宮的手術(shù)方式,不僅可以修補(bǔ)盆底缺陷,還能實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)重建和組織替代,在盆腔器官脫垂(POP)治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[2]。本研究將116例老年子宮脫垂病人隨機(jī)分為2組,分別采用盆底重建術(shù)、陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療,并對(duì)2組的手術(shù)情況和治療結(jié)果進(jìn)行比較,探討盆底重建術(shù)在老年婦女子宮脫垂治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年1月于我院確診并入院治療的子宮脫垂病人116例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷符合樂(lè)杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)(第7版)》中子宮脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)年齡>60歲,無(wú)生育要求;(3)伴有不同程度的腰酸、腹部下墜、陰道脫出腫物以及尿失禁等臨床表現(xiàn);(4)POP定量(POP-Q)分度為Ⅱ度以上,且至少合并兩部位的盆腔缺陷;(5)具有手術(shù)指征:膀胱和直腸膨出,分度Ⅱ度以上或出現(xiàn)癥狀的單純陰道膨出,無(wú)生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有激素治療史;(2)合并生殖系統(tǒng)惡性病變;(3)具有手術(shù)禁忌證。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各58例。觀察組年齡62～75歲,平均(67.3±5.8)歲;POP-Q分度為Ⅲ度41例,Ⅳ度17例;病程0.6～5.5年,平均(3.1±1.5)年;伴糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥者20例(34.48%)。對(duì)照組年齡60～73歲,平均(66.0±6.1)歲;POP-Q分度為Ⅲ度38例,Ⅳ度20例;病程0.8～6.0年,平均(3.4±1.7)年;伴糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥者24例(41.38%)。2組的年齡、子宮脫垂程度、病程及內(nèi)科合并癥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 盆底重建術(shù):觀察組病人術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查、腸道準(zhǔn)備及陰道準(zhǔn)備,采用Gynecare Prolift骨盆底修復(fù)系統(tǒng)(瑞士Ethicon SARL)進(jìn)行修復(fù)重建。病人腰麻后取膀胱截石位,向后牽拉宮頸前唇以暴露脫垂的陰道前壁,在膀胱陰道間隙注射生理鹽水進(jìn)行充分水分離;在距尿道外口下方3～100 px處向陰道頂端縱行切開陰道前壁黏膜,向兩側(cè)分離膀胱陰道間隙直至雙側(cè)閉孔內(nèi)肌;銳性分離宮頸旁環(huán),上推膀胱;左右各作兩個(gè)皮膚出口放置深淺2組網(wǎng)帶;采用陰道拉鉤充分暴露操作側(cè)術(shù)野并拉開膀胱,用特制穿刺針由內(nèi)向外從第一皮膚切口穿出,把左右兩側(cè)的網(wǎng)片淺帶穿出皮膚;調(diào)整網(wǎng)帶位置以使網(wǎng)片進(jìn)入膀胱陰道間隙,襯墊于膀胱下方,并使其沒(méi)有張力;展平、固定網(wǎng)片后方,確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后,縫合陰道前壁切口,緊貼皮膚剪除深淺網(wǎng)帶,陰道內(nèi)置油紗布卷,術(shù)后2 d取出。

1.2.2 陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù):對(duì)照組病人全麻后取膀胱截石位,常規(guī)消毒,采用一次性導(dǎo)尿管排空膀胱并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備;在陰道黏膜下、陰道后壁和直腸處、膀胱兩側(cè)注入水墊;采用鉗夾宮頸,鈍性分離膀胱陰道間隙和膀胱宮頸間隙,向上至膀胱腹膜返折;依次切斷子宮兩側(cè)的主韌帶、骶韌帶、子宮動(dòng)靜脈、宮旁結(jié)締組織、闊韌帶前后葉、卵巢固有韌帶、輸卵管,7號(hào)絲線縫扎殘端;剪開直腸陰道腹膜返折及膀胱腹膜返折,將子宮前翻出盆腔,切除完整子宮,縫合前后腹膜;將兩側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管線尾相對(duì)打結(jié),將主韌帶、骶韌帶線尾相對(duì)打結(jié),加固盆底,在膀胱表面做兩次荷包縫合;剪除多余陰道前壁后,連續(xù)扣鎖縫合膀胱陰道筋膜、陰道前壁;鈍性剝離陰道壁,間斷縫合陰道后壁,褥式縫合會(huì)陰后聯(lián)合,檢查陰道容兩指;留置尿管,陰道留置凡士林紗布,術(shù)后2 d取出。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)后1年,采用POP-Q分度法再次確定2組病人的子宮脫垂程度,評(píng)價(jià)治療效果;并根據(jù)POP-Q測(cè)定結(jié)果評(píng)定術(shù)后復(fù)發(fā)率(術(shù)后1年出現(xiàn)陰道壁、宮頸、穹隆任何1點(diǎn)達(dá)到或超過(guò)Ⅱ度表示復(fù)發(fā))[4]。術(shù)后隨訪1年,觀察并記錄2組病人的并發(fā)癥發(fā)生情況;采用盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷7(PFIQ-7)對(duì)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分越低,表示病人生活質(zhì)量越好[5]。

1.4 POP-Q各指示點(diǎn)定位及分度標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 定位:以處女膜為參照(0點(diǎn)),以陰道前壁兩點(diǎn)Aa、Ba,后壁兩點(diǎn)Ap、Bp,頂部?jī)牲c(diǎn)C、D及陰道全長(zhǎng)(TVL)為尺度進(jìn)行測(cè)量。正常位置:Aa在陰道前壁中線距尿道外口3 cm處(-3 ～+3);Ba在陰道前穹隆或陰道斷端(對(duì)子宮切除者)距離Aa點(diǎn)最遠(yuǎn)處(-3);Ap在陰道后壁中線距處女膜3 cm處(-3 ～+3);Bp在陰道前穹隆或陰道斷端(對(duì)子宮切除者)距離Ap點(diǎn)最遠(yuǎn)處(-3);C代表宮頸內(nèi)口最遠(yuǎn)處;D代表陰道后穹或直腸子宮陷凹的位置。

1.4.2 分度標(biāo)準(zhǔn):0度:Aa、Ap、Ba、Bp均在-3處,C點(diǎn)或D點(diǎn)在TVL～(TVL-2)cm處;Ⅰ度:脫垂的最遠(yuǎn)端定位于小于-1 cm;Ⅱ度:脫垂的最遠(yuǎn)端定位于-1 ～+1 cm;Ⅲ度:脫垂的最遠(yuǎn)端定位于+1～(TVL-2)cm;Ⅳ度:脫垂的最遠(yuǎn)端定位于大于(TVL-2)cm。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較 與對(duì)照組相比,觀察組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均更短,術(shù)中出血量更少,2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.2 2組病人手術(shù)前后的POP-Q各指示點(diǎn)測(cè)量值和分度比較 術(shù)前,2組POP-Q各指示點(diǎn)的測(cè)量值均無(wú)顯著差異(P>0.05);術(shù)后1年,2組POP-Q各指示點(diǎn)的測(cè)量值均較術(shù)前明顯改善(P<0.05),且觀察組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。術(shù)后觀察組POP-Q分度0度為50例,Ⅰ度為8例,對(duì)照組0度為38例,Ⅰ度為14例,Ⅱ度6例。觀察組分度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組手術(shù)前后的POP-Q各指示點(diǎn)測(cè)量值比較

注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.3 2組病人手術(shù)前后的PFIQ-7評(píng)分比較 術(shù)前,2組的PFIQ-7評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí),2組的PFIQ-7評(píng)分均較治療前顯著降低,且觀察組評(píng)分較對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后的PFIQ-7評(píng)分比較分,n=58)

注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.4 2組復(fù)發(fā)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1年,觀察組無(wú)復(fù)發(fā)病例,對(duì)照組有6例復(fù)發(fā),觀察組復(fù)發(fā)率(0)明顯低于對(duì)照組(10.34%)(P<0.05)。觀察組術(shù)后1年內(nèi)有2例出現(xiàn)補(bǔ)片侵蝕,2例尿路感染;對(duì)照組術(shù)后1年內(nèi)有4例發(fā)生尿潴留,3例尿路感染和1例膀胱損傷,2組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病(PFD)是經(jīng)產(chǎn)中老年女性的常見病,主要包括POP、壓力性尿失禁以及性功能障礙等,其中又以POP最為常見。據(jù)報(bào)道,PFD在人群中的發(fā)病率高達(dá)30%～76%,而50～79歲年齡段的中老年婦女中約有40%伴有不同程度的POP,其發(fā)病率隨經(jīng)產(chǎn)婦年齡的增大而增高[6]。子宮脫垂是POP的一種,其在經(jīng)產(chǎn)婦中的發(fā)病率為50%[7],可引起病人腰骶酸痛、子宮黏膜表面增厚、角化或潰爛,脫垂嚴(yán)重者陰道內(nèi)脫出物不能自行還納而影響行動(dòng),嚴(yán)重影響病人的健康及生活質(zhì)量。

3.1 子宮脫垂的治療研究進(jìn)展 子宮脫垂的治療分為非手術(shù)和手術(shù)治療,非手術(shù)治療適用于輕癥病人,對(duì)于癥狀嚴(yán)重且無(wú)生育要求的病人則主要采取外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式有陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、陰道后壁修補(bǔ)術(shù)、曼氏手術(shù)、經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等[8]。傳統(tǒng)陰式子宮全切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)是目前臨床常用的術(shù)式,子宮全切可減少子宮重力作用對(duì)脫垂的影響,適用于POP-Q分度為Ⅰ度以上、無(wú)保留子宮要求的老年女性病人;但同時(shí)該手術(shù)方式因切斷了宮頸周圍環(huán)而給盆底組織造成了二次損傷,且手術(shù)操作復(fù)雜,部分體弱的高齡病人需慎用[9]。Prolift盆底重建術(shù)是治療POP的現(xiàn)代手術(shù)方式,通過(guò)模擬重建全盆腔的支持結(jié)構(gòu),托起脫垂陰道及整個(gè)盆腔器官,使盆腔臟器的位置恢復(fù)正常,并修復(fù)盆腔損傷結(jié)構(gòu),從而緩解臨床癥狀,改善并維持尿道、膀胱和陰道功能,達(dá)到一體化治療,在老年及重度子宮脫垂病人中有較好的應(yīng)用[10]。

3.2 盆底重建術(shù)治療子宮脫垂的效果及對(duì)病人生活質(zhì)量的影響 盆底重建術(shù)作為一種新術(shù)式,在臨床應(yīng)用中有新技術(shù)帶來(lái)的優(yōu)勢(shì),同時(shí)也有因研究資料不足存在的局限性,其與傳統(tǒng)術(shù)式的療效比較一直是研究的熱點(diǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等手術(shù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明盆底重建術(shù)可減輕損傷,有利于促進(jìn)病人恢復(fù)。POP-Q分度法是從解剖學(xué)角度評(píng)估POP程度的一個(gè)量化標(biāo)準(zhǔn),可作為子宮脫垂手術(shù)治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[12]。本研究中,觀察組術(shù)后1年的POP-Q各指示點(diǎn)位置恢復(fù)效果較對(duì)照組更好,提示盆底重建術(shù)對(duì)子宮脫垂的改善作用優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。在隨訪的1年內(nèi),觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)PFIQ-7評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明盆底重建術(shù)可顯著改善老年子宮脫垂病人的生活質(zhì)量,且其改善效果優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。這可能是由于傳統(tǒng)陰式子宮全切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)主要以緩解癥狀為目的,而盆底重建術(shù)在強(qiáng)調(diào)解剖結(jié)構(gòu)重建的同時(shí),更注重其功能的恢復(fù),因此2種術(shù)式對(duì)病人術(shù)后生活質(zhì)量的影響有所不同[13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。盆底重建術(shù)以網(wǎng)片作為人工內(nèi)置筋膜及韌帶來(lái)提供持久的支持力,不僅能夠修補(bǔ)缺陷,還實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)重建和組織替代,有利于盆底解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)及其功能的改善,且在增加腹壓時(shí)僅使陰道閉合,而不至于直接作用于直腸引起陰道后壁脫垂復(fù)發(fā)[14]。而傳統(tǒng)手術(shù)因?qū)⒉∪俗訉m切除而導(dǎo)致盆腔器官失去子宮韌帶的支撐作用,而且盆底缺陷和組織損傷也并未得到真正的修復(fù),因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[15]。

3.3 盆底重建術(shù)治療子宮脫垂的相關(guān)并發(fā)癥 相比于傳統(tǒng)手術(shù),盆底重建術(shù)在療效和改善生活質(zhì)量方面均有明顯的優(yōu)勢(shì),但其術(shù)后并發(fā)癥仍然不容忽視。本研究中,觀察組術(shù)后1年內(nèi)主要出現(xiàn)的并發(fā)癥為補(bǔ)片侵蝕和尿路感染。補(bǔ)片侵蝕是盆底重建術(shù)的常見并發(fā)癥,主要與感染、補(bǔ)片類型及放置補(bǔ)片時(shí)張力過(guò)大等因素有關(guān)[11]。而尿路感染的發(fā)生多與留置導(dǎo)尿管及術(shù)后感染等有一定的聯(lián)系。

綜上,盆底重建術(shù)治療老年子宮脫垂療效顯著,術(shù)后復(fù)發(fā)率低,且其對(duì)病人生活質(zhì)量的改善效果優(yōu)于陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。兩種術(shù)式近期并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)明顯差異,但遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)及并發(fā)癥防治研究還需要更大的病例樣本和長(zhǎng)期隨訪。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊丹. 女性盆底功能障礙性疾病的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科, 2017, 9(2):11-15.

[2] Shi RX, Sun HT. Total pelvic floor reconstruction versus transvaginal hysterectomy for pelvic organ prolapse: a retrospective cohort[J]. Clin Exp Obstet Gynecol, 2014, 41(3):323-327.

[3] 仲艷, 謝靜燕. 前盆腔臟器脫垂的手術(shù)治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(16):2927-2930.

[4] Obinata D, Yamaguchi K, Ito A, et al. Lower urinary tract symptoms in female patients with pelvic organ prolapse: efficacy of pelvic floor reconstruction[J]. Int J Urol, 2014, 21(3):301-307.

[5] 劉紅珍, 侯淑均, 陳秀曲. 陰道盆底重建術(shù)聯(lián)合聚丙烯網(wǎng)帶尿道中段懸吊手術(shù)治療子宮脫垂合并壓力性尿失禁的臨床療效[J]. 中國(guó)婦幼保健, 2015, 30(4):641-643.

[6] 李囡, 王曉玉. 彈性纖維與女性盆底器官脫垂的研究進(jìn)展[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2011, 32(24):3286-3289.

[7] Doshani A, Teo RE, Mayne CJ, et al. Uterine prolapse[J]. BMJ, 2007, 335(7624):819-823.

[8] 王曉航, 黃宇暉, 丁錦麗. 子宮脫垂的術(shù)式研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(21):3917-3919.

[9] 王艷華. 全子宮切除手術(shù)對(duì)盆底功能的影響及盆底康復(fù).治療現(xiàn)狀[J]. 河北醫(yī)藥, 2016, 38(21):3330-3334.

[10] 劉志杰, 楊嬌娥, 張洪秀,等. 全盆底重建術(shù)治療老年婦女子宮或陰道脫垂的臨床研究[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2014, 28(7):608-609.

[11] 楊陽(yáng), 謝靜燕. 老年女性盆底手術(shù)治療的相關(guān)進(jìn)展[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2016, 30(4):275-278.

[12] 孫之星, 朱蘭, 胡惠英, 等. 腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)聯(lián)合子宮頸截除術(shù)治療生育期子宮脫垂的長(zhǎng)期療效及性功能評(píng)價(jià)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49(3):167-171.

[13] 婁艷輝, 崔竹梅, 田靜,等. 網(wǎng)片重建治療盆腔器官脫垂的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2016, 16(13):2496-2499.

[14] 趙峰, 陳麗娟, 王艷艷, 等. 女性盆腔臟器脫垂的治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)婦幼保健, 2014, 29(25):4188-4190.

[15] 張英忠, 何衛(wèi)寧. 盆底重建術(shù)治療盆腔器官脫垂療效及對(duì)患者生活質(zhì)量的改善效果[J]. 中國(guó)臨床研究, 2016, 29(5):656-658.