應用無創心排量監測指導老年膿毒癥休克病人早期液體復蘇的臨床研究

膿毒癥休克病情兇險,進展迅速,病死率高。隨著人口老齡化已成為世界人口發展的趨勢,老年膿毒癥休克病人逐漸增多。由于老年人同時多合并有心肺基礎疾病,臟器儲備和代償能力差,更容易出現相應臟器功能衰竭,嚴重影響其生存率及搶救成功率。如何提高老年膿毒癥休克病人的生存率,是醫學面臨的突出難題。無創血流動力學監測系統采用生物電抗技術，可連續監測血流動力學變化,對液體容量、心功能評價提供了一種新的方法。本研究探討無創心排量監測(NICOM)在指導老年膿毒癥休克病人早期液體復蘇中的價值,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2017年1月中國人民解放軍第五醫院重癥醫學科病房(ICU)收治的80例老年膿毒癥休克病人,年齡66～92歲,均符合膿毒癥的診斷標準[1],并伴有持續性低血壓,即使接受充分的容量復蘇治療,仍需要升壓藥維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg且血乳酸(Lac)水平>2 mmol/L。液體復蘇原因包括低血壓、心動過速、少尿、高乳酸血癥、組織器官功能障礙等。病人中有胃潰瘍穿孔合并彌漫性腹膜炎9例、肺部感染20例、多發性骨折12例、泌尿系感染16例、慢性阻塞性肺疾病14例、急性化膿性膽管炎9例。將80例病人隨機分為常規組及NICOM組,每組40例,常規組男21例,女19例,平均(75.73±7.13)歲,NICOM組男22例,女18例,平均(76.98±7.42)歲。

1.2 研究方法及分組 2組均監測MAP、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、Lac、血氣pH值、尿量。NICOM組同時行NICOM監測(產地美國;規格型號:Reliant)。具體方法:病人仰臥,在兩側頸部耳垂下方及胸部劍突水平的左右腋中線上這四個部位確定監測點,粘貼4個監測電極,用相應的導線連接監測模塊,監測心輸出量(CO)、心指數(CI)、每搏輸出量(SV)、每搏輸出量指數(SVI)、每搏輸出量變異(SVV)等血流動力學指標。在早期液體復蘇過程中,NICOM組除應用常規指標外,同時應用NICOM監測指標,指導補液量及調整血管活性藥物劑量。維持MAP≥65mmHg,動脈血氧飽和度(SaO2)在95%以上。

1.3 觀察指標 (1)在液體復蘇早期的6 h、12 h、24 h測量和記錄下述指標:意識、MAP、HR、CVP、ScvO2、氧合指數(PaO2/FiO2)、Lac、血氣pH值、尿量、出入量、白蛋白(ALB)、腦鈉肽(BNP)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、肌酐(Cr)。NICOM組除上述指標外還應用無創方法監測SVV、SV、CO、SVI;(2)比較2組預后指標,包括:機械通氣時間、入住ICU時間、血管活動藥物的使用時間及28 d病死率。

2 結果

2.1 一般臨床資料 2組病人入選時的一般資料、血流動力學指標、急性生理與慢性健康狀況評分系統(APACHE Ⅱ)比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組病人一般臨床資料比較

2.2 液體復蘇治療中的評價 在治療開始后6 h,NICOM組病人HR、ScvO2的改善情況明顯好于常規組;治療開始后12 h NICOM組的改善更顯著,2組病人的HR、ScvO2、Lac、Cr及BNP之間差異均有統計學意義(P<0.05);治療開始后24 h NICOM組病人CVP、ScvO2、PaO2/FiO2明顯高于常規組,HR、Lac、BNP、ALT、Cr較常規組明顯下降, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人經液體復蘇治療后指標比較

注:與常規組比較,*P<0.05

2.3 預后 2組病人的28 d病死率比較差異無統計學意義(P>0.05);NICOM組機械通氣時間、入住ICU天數、血管活性藥物使用時間均較對照組縮短,差異有統計學意義(P<0.05);液體復蘇過程中NICOM組急性肺水腫、腦水腫及心力衰竭等并發癥發生率明顯低于常規組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組病人預后的比較(n=40)

注:與常規組比較,*P<0.05

3 討論

膿毒癥已成為全球重要的公共衛生問題,是重癥病人的主要死亡原因之一。膿毒癥休克合并嚴重循環障礙和細胞代謝紊亂,其死亡風險較單純膿毒癥顯著升高,死亡率>40%。老年人基礎疾病多,往往都是多病共存,合并膿毒癥同時又可能存在心肺等其他臟器功能障礙,病情復雜危重,更增加了臨床救治難度。早期有效的液體復蘇是成功救治老年膿毒癥休克的關鍵。研究表明,約50%左右的危重癥病人對容量復蘇未達到預期效果[2]。過度擴容將加重心臟負荷、損傷心功能、加重組織水腫及缺氧,擴容不足將影響腎臟及肺部等器官的血液供應,加重器官功能衰竭,從而加重病死率。有研究指出,嚴重感染、膿毒癥休克往往存在心肌抑制及血管平滑肌功能異常[3]。而早期識別、監測、評估膿毒癥休克時的心功能不全并及時糾正,是改善預后的重要環節。因此,有效的血流動力學監測在老年膿毒癥休克早期復蘇中顯得尤為重要[4]。

本研究結果顯示,在治療開始后6 h,NICOM組老年膿毒癥休克病人HR下降明顯高于常規組、ScvO2上升高于常規組;治療12 h后,2組病人Lac、Cr及腦鈉肽BNP水平之間有顯著差異,NICOM組改善情況尤為明顯;治療開始后24 h,NICOM組病人CVP、ScvO2、PaO2/FiO2上升幅度明顯高于常規組,HR和Lac下降幅度大于常規組;液體復蘇24 h后,NICOM老年膿毒癥休克病人BNP、ALT和Cr水平較常規組顯著下降,組織、臟器低灌注能在最短時間得到糾正,因此機械通氣時間、入住ICU天數、血管活性藥物使用時間縮短,并發癥少,生存率得以提高。以上結果證實NICOM能及時評估老年膿毒癥休克病人的心臟前后負荷及容量反應性,指導液體復蘇,且避免過度補液的不良后果。

傳統的血流動力學方法中肺動脈漂浮導管(Swan-Ganz導管)、脈搏指示連續心排量(PICCO)均為有創操作,且技術要求高、價格昂貴。無創超聲心輸出量(USCOM)、胸腔電生物阻抗法(TEB)為無創操作,但對操作者的專業性要求很高,且易受電極位置、電器設備等干擾,影響監測準確性。本研究采用NICOM監測,是一個以胸部生物電抗技術為基礎完全無創的心輸出量監測工具,操作簡單、經濟,監測在床旁就能夠安全持久進行[5]。臨床上雖然可用CVP、BNP評估病人心臟負荷和液體容量狀況,但靈敏度和特異度較差,沒有NICOM監測精準。NICOM內置被動抬腿PLR測試是一種生理效應,通過自體容量沖擊,增加靜脈回流和心臟前負荷,所測得的SVV,可以快速準確地判斷病人是否有液體反應。SVV預測液體反應的閾值是10%和9.6%,SVV變化>10%容量有液體反應,其敏感度為100%,特異度為93%,本研究將10%作為區分SVV高低的界限。既往研究顯示, SVV可有效預測心功能嚴重障礙病人對液體復蘇治療的反應性[6-7],為老年膿毒癥休克病人容量監測評估、指導心功能提供了一種有效依據,值得臨床推廣應用。需注意,嚴重心律失常病人的NICOM監測指標差異比較大,此時需結合臨床進行評估。

綜上所述，NICOM在老年膿毒癥休克病人的液體復蘇中具有很好的指導作用,可應用于危重病人的液體管理治療。

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