不同劑量右美托咪定對老年腹腔鏡膽囊切除術病人圍術期血流動力學及心功能的影響

臨床相關研究顯示,在手術過程中,麻醉藥物、手術刺激等多種因素會作用于自主神經系統,使得病人迷走神經系統、交感神經系統的均衡性出現異常改變,進而對病人心血管穩定性造成不良影響,可能會出現心動過快或過緩、低血壓或者高血壓等心血管功能異常表現[1-2]。目前,心率變異性為評價手術過程中病人自主神經功能動態變化的一個重要監測指標。鹽酸右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動藥,能夠降低機體交感神經的活性,從而對自主神經活動產生影響,該藥具有不抑制呼吸、可控性好、鎮痛作用強等優點[3-4]。有研究指出,在麻醉誘導前及麻醉維持過程中給予右美托咪定靜脈滴注,能夠降低冠心病病人圍術期心率變異性(HRV),有助于維持血流動力學穩定[5]。本研究分析了不同劑量的右美托咪定對老年腹腔鏡膽囊切除術病人圍術期血流動力學及HRV的影響,旨在為保證病人圍術期心血管穩定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2016年1月至2017年3月收治的行腹腔鏡膽囊切除術的老年病人120例作為研究對象,入選標準:(1)美國麻醉協會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級;(2)手術時間在2 h以內;(3)年齡≥60歲;(4)體質量指數(BMI)<30;(5)對本研究所用藥物均無禁忌證者。排除標準:(1)存在凝血功能障礙或者嚴重心、肝、腎等功能障礙者;(2)術前舒張壓>100 mmHg或者收縮壓>160 mmHg者;(3)術前應用β受體阻滯劑者;(4)心臟傳導阻滯對HRV有影響者;(5)長期服用鎮靜鎮痛類藥物者;(6)術前存在惡性心律失常者。本研究經醫院倫理委員會研究同意,并與病人簽署知情同意書。所有入選病例按照隨機數字表法分為A組、B組和C組,每組各40例。A組男26例,女14例;年齡63～79歲,平均(71.6±3.3)歲;ASAⅠ級29例,Ⅱ級11例;體質量48～81 kg,平均(64.3±9.2)kg。B組男27例,女13例;年齡62～79歲,平均(71.9±3.5)歲;ASAⅠ級23例,Ⅱ級17例;體質量49～82 kg,平均(64.7±9.1)kg。C組男28例,女12例;年齡61～78歲,平均(71.8±3.9)歲;ASAⅠ級25例,Ⅱ級15例;體質量46～85 kg,平均(65.2±9.7)kg。3組病人年齡、性別、體質量等資料比較差異無統計學意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 所有病人術前均無藥應用,入室后給予5 ml/kg復方乳酸鈉輸注,監測病人的腦電雙頻指數(BIS)、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)、心排量(CO)、每搏輸出量(SV)和心指數(CI),分別于麻醉誘導前15 min泵注10 ml 0.3 μg/kg(A組)、0.6 μg/kg(B組)的右美托咪定和生理鹽水(C組),恒速輸注時間為10 min,輸注速度為60 ml/h,麻醉誘導開始后給予靶控輸注5 μg/ml丙泊酚、2 μg/ml芬太尼,根據BIS對丙泊酚血漿靶控濃度進行調整;病人的睫毛反射消失之后靜脈滴注0.15 mg/kg的順式阿曲庫銨;如果病人BIS<60時則給予機械通氣,將呼末二氧化碳分壓維持在40 mmHg左右;于切皮前5 min追加1 μg/kg的芬太尼;根據BIS調節丙泊酚輸注速度,將BIS維持在45～60之間;術中可給予復方乳酸鈉輸注,將氣腹壓力維持在12～15 mmHg。術畢停止丙泊酚輸注。

1.3 觀察指標 3組病人均采取BioZ-2011-101型無創血液動力學監測儀進行圍術期監護,記錄3組病人麻醉誘導時(T0)、建立氣腹后10 min(T1)、術畢(T2)、拔管時(T3)和拔管后10 min(T4)時刻的MAP、心率(HR)、CO、SV和CI。記錄3組病人T0、T1、T2時刻的Ramsay鎮靜評分。觀察病人嗜睡、寒戰、惡心等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 3組病人不同時刻Ramsay鎮靜評分比較 A組和B組T1、T2時刻的Ramsay鎮靜評分均明顯高于C組(P<0.05),B組T1、T2時刻的Ramsay鎮靜評分明顯高于A組(P<0.05),見表1。

表1 3組病人不同時刻Ramsay鎮靜評分比較分,n=40)

注:與A組比較,*P<0.05;與B組比較,△P<0.05

2.2 3組病人不同時刻血流動力學水平比較 A組、C組T1、T2、T3、T4時刻的MAP、HR均明顯高于T0時刻(P<0.05);B組T1、T2、T3、T4時刻的MAP、HR均明顯低于A組和C組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 3組病人不同時刻血流動力學指標比較

注:與T0比較,*P<0.05;與B組比較,△P<0.05

2.3 3組病人不同時刻CO、SV和CI比較 3組病人T1、T2時刻的CO、SV和CI均明顯低于T0時刻(P<0.05);3組病人T1、T2、T3、T4時刻的CO、SV、CI比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表3。

2.4 不良反應 拔管后C組3例病人出現躁動,A組和B組均無躁動、嗜睡、寒戰、惡心等不良反應發生。

3 討論

老年病人機體器官功能逐漸衰退,多合并基礎疾病,且隨著年齡的增長,自身血管動脈硬化程度會逐漸加重,造成血管重構、血管彈性降低等生理變化,在麻醉、手術刺激下會使得血壓出現異常變化,增加了心律失常、代謝障礙等不良反應發生概率,從而對病人的麻醉、手術效果造成一定不良影響[6-7]。同時,腹腔鏡手術必須要通過二氧化碳建立氣腹,而二氧化碳吸收又會引起交感神經興奮,增加了兒茶酚胺等物質釋放,進而對病人心血管造成一定影響[8-9]。因此,對于老年腹腔鏡膽囊切除術病人麻醉時有必要進行藥物干預。

表3 3組病人不同時刻CO、SV和CI比較

注:與T0比較,*P<0.05

本研究中,A組T1、T2、T3、T4時刻的MAP、HR均明顯高于T0時刻,說明低劑量右美托咪定對維持病人血流動力學穩定效果不明顯;B組T1、T2、T3、T4時刻的MAP、HR均明顯低于A組和C組,表明在老年腹腔鏡膽囊切除術病人術中應用中等劑量的右美托咪定即可避免麻醉、二氧化碳氣腹等引起的血流動力學劇烈波動,從而有利于維持血流動力學穩定,這與韓永正等[10]結果基本一致,其原因可能與其抗交感神經的作用機制有關。本研究發現,T2、T3時刻,A組、B組Ramsay鎮靜評分均明顯高于C組,表明加入右美托咪定可以顯著提高老年腹腔鏡膽囊切除術過程中的鎮靜效果;B組Ramsay鎮靜評分均明顯高于A組,表明隨著鹽酸右美托咪定劑量逐漸增加,鎮靜效果更加明顯。趙艷軍等[11]的研究顯示,插管前給予0.5 μg/kg右美托咪定靜脈泵注,氣管插管后1 min及氣腹后15 min病人CO和CI明顯降低,但在氣腹后30 min之后CO和CI逐漸升高。本研究中,受到手術麻醉及手術操作的影響,2組病人T1、T2時刻的CO、SV和CI均明顯低于麻醉誘導時;隨著手術操作趨于平穩以及機體代償性作用,T3、T4時刻的CO、SV、CI均出現回升;雖然B組病人CO、SV、CI水平相對較低,但3組病人之間T1、T2、T3、T4時刻的CO、SV、CI比較差異均無統計學意義,提示右美托咪定對老年腹腔鏡膽囊切除術病人圍術期心功能無明顯不良影響。

藥理作用及臨床相關研究顯示,右美托咪定具有以下幾個方面的抗交感神經作用機制：(1)能夠增強中樞神經系統孤束核突觸后α2-AR活性,對脊髓前側角的交感神經細胞所放出的興奮信號進行抑制,從而降低了交感系統的興奮性;能夠激動交感神經末梢突觸前α2-AR,從而反饋性地減少去甲腎上腺素釋放;(2)與腦干藍斑α2-AR結合之后,可對神經元去甲腎上腺素釋放進行抑制,阻礙交感神經下行傳導,使得腎上腺髓質所分泌的腎上腺素顯著減少;(3)增強了壓力感受性反射及迷走神經心臟反射[13-14]。因此,在手術過程中,右美托咪定能夠減輕手術及麻醉操作造成的應激反應,維持圍術期病人血流動力學穩定,進而保護了病人的心功能。本研究中,A組、B組均無一例發生躁動、嗜睡、寒戰、惡心等不良反應,提示右美托咪定劑量提高至中等劑量之后并未增加不良反應的發生風險。

綜上所述,0.6 μg/kg右美托咪定可有效維持老年腹腔鏡膽囊切除術病人圍術期血流動力學穩定,提高了術中鎮靜效果,對病人心功能無明顯影響,且未增加不良反應的發生。本研究樣本量偏少,在隨后的研究中可擴大樣本量,進一步研究證實。

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