老年血液腫瘤病人住院營養狀態研究

廣義的營養不良包括營養不足和肥胖(超重),其中營養不足通常指能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙[1]。本文所提及的營養不良均指營養不足。老年人是營養不良高發人群,發生率高達40%～50%[2]。血液病病人營養不良發生率為17.5%～24%[3]。營養不良降低病人生活質量、延長住院時間、增加并發癥。

目前國際上對于營養狀態的篩查并無“金標準”,老年血液腫瘤病人的營養狀態及其對病人預后的影響也沒有得到足夠的關注,針對血液腫瘤病人營養狀態的研究主要集中于白血病或異基因造血干細胞移植,對血液腫瘤病人營養篩查的方法仍需要在臨床實踐中去探索。本研究擬對在我科住院的60歲以上老年血液腫瘤病人營養狀況進行調查,了解血液腫瘤病人營養現狀,對比化療前后病人營養狀態的變化,并分析不同營養狀態下病人感染發生情況及住院天數情況。

1 對象和方法

1.1 對象 2014年7月至2016年5月于我院血液科住院的老年血液腫瘤病人。診斷標準采用張之南主編的《血液病診斷及療效標準》第三版[4]。入選標準:(1)年齡≥60歲;(2)住院時間≥7 d;(3)神志清楚;(4)愿意接受評定并簽署知情同意書。入組131例,年齡65～76歲,平均(70.42±6.80)歲,其中男59例(45%),女72例(55%)。疾病種類包括:急性白血病47例(35.9%),慢性白血病4例(3%),淋巴瘤26例(19.8%),骨髓增生異常綜合征29例(22.1%),多發性骨髓瘤25例(19.1%)。按年齡將131例病人分為60～69歲組、70～79歲組和80歲以上組,3組分別為64例、56例和11例。

1.2 方法 收集所有符合入組條件的病人基本資料,包含入院日期、性別、年齡、病歷號、診斷、既往史等。并在入院48 h內及出院前48 h內完成客觀測量指標以及營養篩查量表的填寫。記錄病人住院期間化療及感染并發癥情況,感染主要包括:肺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染等,并記錄住院時間。收集整理所有數據,按照客觀測量指標和2種篩查量表對病人營養狀態分別進行評價和分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 客觀測量指標:人體測量指標:身高、體質量。身高:免鞋測量，精確到0.5 cm;體質量：空腹、排空膀胱、著病員服、免鞋測量,精確到0.5 kg。

計算體質量指數(BMI)，營養不良采用中國肥胖問題工作組的標準[5],成人BMI<18.5判定為營養不良,對于嚴重胸腹水,水腫或無法站立不能完成身高和體質量測量的病人,以白蛋白<30 g/L判定為營養不良[6]。

1.3.2 營養篩查量表:(1) 營養風險篩查2002評估表(NRS2002):NRS2002量表是歐洲腸外腸內營養學會及中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦使用的營養篩查工具[7-8]。主要包括:疾病評分、年齡評分、營養狀態、進食量和體質量下降情況。評分≥3分被認為存在營養風險,需要營養支持治療。(2)微型營養評定精表法(MNA-SF):MNA-SF量表評分包括進食、體質量、活動能力,精神心理等6個問題,將病人分為正常營養狀態組(12～14分),營養不良風險組(8～11分),營養不良組(0～7分)。

1.3.3 住院期間化療及感染情況:記錄病人住院期間化療、感染等情況。出院標準為化療結束,體溫正常,不合并感染或感染控制,無感染相關癥狀或體征。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件,計量資料采用均數±標準差表示,2組比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示,采用卡方檢驗或確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 客觀測量指標評估結果 隨著年齡增加,BMI水平逐漸下降,各年齡組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。各年齡組間比較白蛋白、前白蛋白、總膽固醇(TC)也呈下降趨勢,但組間差異無統計學意義(P>0.05);各組間甘油三酯(TG)水平無明顯變化。見表1。

表1 不同年齡組客觀測量指標比較

注:與60～90歲組比較,*P<0.05;與70～79歲組比較,△P<0.05

根據BMI或白蛋白水平對病人營養狀態進行判斷,營養不良病人共44例(33.6%),其中60～69歲組18例(28.1%),70～79歲組20例(35.7%),80歲以上組6例(54.5%)。營養不良病人比例隨年齡逐漸升高,但差異無統計學意義。

2.2 營養篩查量表

2.2.1 NRS2002量表評分結果:共89例(67.9%)病人存在營養風險,男女病人間比較差異無統計學意義,其中60～69歲組22例(34.4%),而70歲以上的病人均具有營養風險。

2.2.2 MNA-SF量表評分結果:131例病人中營養不良18例(13.7%),存在營養不良風險94例(71.8%),營養狀況正常19例(14.5%)。營養不良比例在男女病人間比較差異無統計學意義。按不同年齡分組兩兩比較,80歲以上組、70～79歲組、60～69歲組營養不良者均為6例,80歲以上組營養不良比例明顯高于60～69歲組及70～79歲組(P均<0.01)。

2.3 客觀測量指標與營養篩查量表評估的關系 NRS2002及MNA-SF量表均提示,與營養良好組相比較,營養風險/營養不良組病人年齡更大,BMI更低(P<0.05),而白蛋白及前白蛋白比較差異無統計學意義。見表2。

表2 營養篩查量表與客觀測量指標的關系

注:與營養良好組比較,*P<0.05

2.4 化療對營養狀態的影響 131例病人中，96例病人接受化療,與化療前比較,病人化療后白蛋白水平降低(P<0.01),BMI及前白蛋白無明顯差異。按不同年齡組分析,60～69歲組病人化療后BMI及白蛋白下降(P<0.05或P<0.01),70～79歲組化療后白蛋白下降(P<0.01),80歲以上組化療前后BMI、白蛋白和前白蛋白水平均無明顯變化。見表3。

表3 不同年齡組化療前后客觀測量指標變化比較

注:與化療前比較,*P<0.05,**P<0.01

經NRS 2002量表評估,化療前73例(76.0%)病人存在營養風險,化療后85例(88.5%)病人存在營養風險,較化療前增加(P<0.05)。根據MNA-SF評分結果,化療前0～7分的病人共12例(13.5%),化療后為49例(51.0%),較化療前顯著增加(P<0.01)。見表4。

表4 不同年齡組化療前后量表評估結果變化比較(n,%)

注:與化療前比較,*P<0.05,**P<0.01

2.5 營養狀態對臨床結局的影響 按照客觀測量指標,營養不良組平均住院天數為(20.14±7.27)d,營養良好組為(15.89±6.50)d,2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。按照NRS2002營養風險篩查評分存在營養風險組平均住院天數為(17.37±6.58)d,營養良好組平均住院天數為(17.18±8.10)d；按照MNA-SF評分,住院天數3組分別為(18.17±6.08)d,(16.86±7.10)d和(18.74±7.63)d,組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。按客觀指標及NRS2002標準，不同營養狀態組感染率差異均有統計學意義，見表5。

表5 不同營養狀態病人感染率比較(n,%)

注:與營養良好組比較,*P<0.05

3 討論

隨著人們對于營養不良產生的不良臨床結局認識的不斷提高,老年住院病人的營養狀態得到越來越多臨床醫師的關注。目前臨床上對于營養狀態的評價主要依靠客觀測量指標,另外也有越來越多的營養篩查量表應用于不同的病人。

客觀測量指標是應用最早、最廣泛的評價營養狀態的工具,可以量化、客觀地反映病人的營養狀態。本研究應用客觀測量指標,評價60歲以上老年血液腫瘤病人營養不良發病率為33.6%。同時，本研究選擇了NRS2002營養風險篩查和MNA-SF量表。NRS2002營養風險篩查有較好的靈敏性,既往有NRS2002應用于血液腫瘤病人營養風險篩查的文獻報道[9]。MNA-SF量表是2001年Dent 等[10]在MNA基礎上進一步簡化形成的,適用于老年人的營養篩查。本研究NRS2002篩查結果提示67.9%病人存在營養風險,顯著高于此前的文獻報道[9,11]。這可能是由于70歲以上病人,血液系統惡性腫瘤積2分,年齡積1分,故對于70歲以上血液腫瘤病人均存在營養風險,營養評估特異性不高。由此可見對于此類病人NRS2002應用有一定的局限性。

本研究結果提示，NRS2002與MNA-SF與客觀指標有一定的一致性,但兩個篩查量表側重點不同。NRS2002篩查陽性率最高,且與客觀指標及臨床結局有一定的相關性,對于病人在化療前后的營養風險變化更為敏感,更適合作為化療病人的營養篩查指標。但對于70歲以上的老年血液腫瘤的病人,NRS2002均≥3分,故對于這部分老年人,NRS2002是否可以應用需要進一步在臨床試驗中研究。MNA-SF較適用于老年人,但是對于昏迷或不能配合的病人不適用。

老年病人年齡越大,營養狀態越差。本研究顯示隨著年齡增加,BMI呈下降趨勢,且NRS2002及MNA-SF篩查提示存在營養風險/營養不良的病人平均年齡大于營養良好的病人。這與隨年齡的增長,進食及吸收功能逐漸衰退,機體儲備能力,應激調節能力均逐漸減低、肝臟合成蛋白能力下降有關。

化療會對老年病人營養狀態產生影響。病人化療后白蛋白降低,60～69歲組同時出現了化療后BMI指數下降。NRS2002及 MNA-SF量表均提示化療后營養風險或營養不良病人比例增加。提示化療對老年病人的營養狀態有負面的影響。這可能與化療導致的胃腸道反應,病人進食差及化療引起的黏膜炎影響進食和營養物質的吸收等有關,而這種對營養狀態的影響在老年人中較青年人更為明顯[12-13]。

營養狀態同樣會對病人臨床結局產生明顯影響,營養狀態差的病人生存期縮短,早期死亡增加,化療中斷,化療不良反應增加,感染等并發癥發生率高[14-15]。營養不良的病人更易發生感染,住院時間更長。這與老年人機體各項機能下降,免疫力低下,且對營養不良耐受更差有關。

綜上所述,老年血液腫瘤病人營養不良發生率高,且發生率隨年齡增加而增加。營養不良將對臨床結局產生影響。目前對于臨床上營養狀態的評價尚無“金標準”,在臨床工作中,需要多種方法綜合應用,重視病人營養狀態的評估,適時給予營養支持,改善病人預后。

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