血糖、糖化血紅蛋白以及單核細胞計數水平與急性腦出血患者不良預后的相關性研究

李萬輝

(洛陽市中心醫院，河南 洛陽471000)

腦出血是作為急性腦血管病中較為高發和常見的疾病，其發病率可達30%～50%，具有發病急、進展快、致殘率、致死率高等特點，在我國腦出血患者近期的死亡率可高達30%～55%[1，2]。目前國內外對于該病的治療尚缺乏特異性的靶向治療，進行積極有效的預防成為了臨床關注的焦點。近年來多數學者著重于腦出血發病及預后影響因素研究，目前腦血腫擴大是被普遍認可的影響早期腦出血患者預后不良的危險因素，有研究表明，腦出血患者早期的病情惡化與血腫擴大存在相關性，且發病后短時間血腫擴大率約達14.8%，包括活動性出血和穩定后再出血，不僅可能加重患者治療后的神經功能損害，同時也極大地威脅著患者的生命[3，4]。但目前臨床在早期血腫擴大的預測手段方面尚無確切方案，相關研究表明腦出血患者CT檢查點樣征、血清生化指標、既往病史以及發病后首次CT檢查間隔時間等因素都與血腫擴大有關，但其結果缺乏一致性[5，6]。因此本研究通過對入院檢測中對腦出血患者預后有關的血液檢測指標及其與血腫擴大的關系進行分析，探討與不良預后的相關性，為臨床早期預測和治療提供依據。

1 資料和方法

1.1 樣本估計 根據研究設計共選取12個影響不良預后的危險因素，根據多因素分析樣本量估計的經驗公式（樣本量=研究因素數量×10），額外增加20%的控制脫落影響。

1.2 一般資料 病例來源為2014年6月-2016年2月于我院確診并治療的144例自發性腦出血患者，納入標準：⑴符合美國心臟協會/美國卒中協會自發性腦出血治療指南[7]中的診斷標準；⑵首次發病，急性起病，24h內入院，經CT或MRI檢查確診為出血性卒中并完善入院檢查；⑶入院8h內完成空腹靜脈血抽取及檢測；⑷年齡20～80歲。排除標準：⑴伴有腦血管畸形、嚴重心肺衰竭、肝腎功能異常、凝血功能異常者；⑵因動脈炎、動脈瘤或外傷所致腦出血者；⑶中斷治療、自行離院或隨訪資料不完整者。患者出院時采用卒中改良Rankin量表（mRS）進行神經功能評價，作為近期預后的判斷，mRS評分＜3分為預后良好，mRS評分＞3分為預后不良，根據評分結果將患者分為預后良好組和預后不良組。

1.3 研究方法

1.3.1 觀察指標 所有患者入院后抽取靜脈血進行血液常規和血液生化檢測，并隨即進行顱腦CT檢查，采用多田公式計算最大血腫體積。對兩組患者的一般臨床資料（年齡、性別）、既往病史（冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病）、首次空腹實驗室檢測指標（血糖、糖化血紅蛋白、單核細胞等）以及CT影像學指標（血腫部位、入院時（T1）及入院后 6h（T2）的最大血腫體積）進行比較分析。經單因素方差分析后，對具有統計學差異的指標進行Logistic回歸分析，并對危險因素并發情況與預后的相關性進行分析。血腫擴大判斷標準[8]：（T2血腫體積-T1血腫體積）/T1血腫體積×100%，若＞33%則為血腫擴大。

1.3.2 治療方法 入院后按照腦出血臨床路徑進行診療，給予脫水降顱內壓、血壓控制、血糖控制、保護胃黏膜等對癥治療，經CT復查見血腫擴大后經神經外科會診后進行手術治療或藥物治療。

1.4 統計學方法 將所得結果錄入SPSS 24.0軟件進行統計學處理及分析，其中計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗比較；計數資料采用例數和百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 根據患者出院時的mRS評分結果，預后良好患者102例，預后不良患者42例。與預后良好組患者相比，預后不良組患者入院時的血糖、糖化血紅蛋白、單核細胞水平明顯增高 （P＜0.05）；144例患者中血腫擴大 28例（19.44%），其中預后不良組T1、T2時的血腫體積以及血腫擴大患者明顯增加（P＜0.05），差異具有統計學意義。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以血糖、糖化血紅蛋白、單核細胞水平是否異常、血腫體積、是否伴有血腫擴大作為自變量，預后不良作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示血糖、糖化血紅蛋白、單核細胞水平以及是否伴有血腫擴大是影響患者預后的危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.3血糖、糖化血紅蛋白、單核細胞水平異常、血腫擴大與預后不良的關系 隨著血糖、糖化血紅蛋白、單核細胞水平異常、血腫擴大在患者中合并種類的增加其預后不良的風險也逐漸增加，其中血糖異常+糖化血紅蛋白異常+單核細胞異常+血腫擴大患者預后不良的發生率為81.82%，與糖化血紅蛋白異常+血腫擴大和單核細胞異常+血腫擴大相比，其在預后不良發生率上差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

3 討論

3.1 血腫擴大與急性腦出血預后的關系 腦出血患者血腫擴大是血液不斷從血管內向管外滲出的過程，國內外學者曾認為血腫擴大的癥狀在出血發生后的30min內即可停止，隨著近年來影像學技術的不斷完善和發展，這一說法逐漸被否定，研究表明約有20%～40%的患者在出血發生后的早期存在血腫擴大或短暫停止出血后再出血[9]。而血腫擴大已是目前臨床較為公認的影響急性腦出血患者預后不良的危險因素，大量臨床研究顯示[10，11]，血腫擴大可加劇患者神經功能的損害，并由此造成患者預后不良甚至死亡。本研究中采用前瞻性研究方法，對入院的急性腦血腫患者短期腦血腫情況進行觀察，分別于入院時和入院后6h進行頭顱CT檢查計算腦血腫體積，并應用Brott等[8]提出的用于評價血腫擴大的公式進行計算，結果顯示144例患者中共有28例患者在入院6h內存在血腫擴張，發生率為19.44%，與上述相關研究結果相似，而血腫擴大在預后不良和預后良好患者中的發生率分別為45.24%和8.82%，組間比較預后不良的發生率顯著增加，由此證實早期急性腦出血患者中在短期內存在血腫擴張的可能，因此臨床應對此進行監測并給予相應的防治措施。

表1 兩組患者臨床資料比較

表3 血糖、糖化血紅蛋白、單核細胞水平異常、血腫擴大與預后不良的關系

3.2 血糖、糖化血紅蛋白與急性腦出血預后的關系血糖和糖化血紅蛋白與急性腦出血患者預后的關系一直是臨床研究中具有爭議的問題，有研究認為血糖水平的升高可引發血管內外滲透壓的改變，進而導致血腫擴大的發生[12，13]；而也有學者認為血糖的升高也可能是因血腫擴大引發的機體應激性反應所致[14，15]，因此很難判斷血糖以及反應血糖控制水平的糖化血紅蛋白是否與急性腦出血預后有關。本研究中，預后不良組患者其血糖和糖化血紅蛋白水平相比預后良好組患者明顯增加，但兩組在合并糖尿病的患者分布上并未見明顯差異，而進一步的Logistic回歸分析顯示，本研究中的42例患者，其血糖和糖化血紅蛋白水平異常與預后不良存在相關性，是影響預后不良發生的危險因素。因此本研究認為，對于糖尿病患者以及血糖受損的患者來說血糖控制不良會因血管內外滲透壓的改變而加劇血腫擴大的發生，并且會由于應激狀態的被激活而更加嚴重。因此無論導致血糖或糖化血紅蛋白的異常升高的原因是什么，對于入院檢測異常的患者均存在血腫擴大并因此預后不良的風險。

3.3 單核細胞計數與急性腦出血預后的關系 隨著對腦出血病例生理學機制研究和認識的不斷加深，炎癥反應已被大多數學者認為是參與腦出血發生發展的主要因素，相關炎癥細胞水平與腦組織損傷與修復有關，有研究表明白細胞計數越高，其患者腦血腫的體積則越大，預后越差[16]。且動物研究結果也顯示，在腦出血的4h內血腫周圍血管中存在大量的白細胞[17]。單核細胞作為白細胞中的重要組成部分，可通過粘附在腦血管內皮細胞上達到促進血管損傷、破壞血腦屏障以及加速神經元損傷的作用。因此觀察單核細胞在腦出血患者各個階段的水平變化及其與預后的關系，對于臨床診療有著重要的作用。本研究中預后不良組患者入院時單核細胞計數水平明顯高于預后良好組患者，是影響腦出血患者預后的危險因素，但其對于患者病情發展的作用尚不明確，可基于本次研究結果對急性腦出血患者的臨床資料進行大樣本量多階段對比分析，觀察其表現特點及與腦出血臨床特征變化的關系。

3.4總論 血腫擴大、血糖、糖化血紅蛋白以及單核細胞計數早期異常升高均是影響腦出血患者預后的獨立危險因素，其中血腫擴大作為被普遍認可以及評價腦出血患者病情發展、預后的主要觀察指標，為進一步提高對早期腦出血患者預后判斷的準確性，本研究對上述結果中的相關危險因素進行合并分析，結果顯示同一患者所具備的危險因素越多，其發生預后不良的風險可能越大，提示血腫擴大、血糖、糖化血紅蛋白以及單核細胞可能與腦出血病情發展的不同環節或多個環節有關，因此存在的危險因素越多，損傷越大，預后則越差。

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