四項尿微量蛋白定量檢測診斷糖尿病腎病早期的臨床研究

唐家玉，龐土鳳，陳康榮，黃宙品，賴石鳳

(湛江中心人民醫院檢驗科，廣東 湛江 524037)

糖尿病（Diabetes mellitus，簡稱 DM），是現代醫學研究中較為廣泛、較為棘手的病癥，Ⅱ型糖尿病最為常見。糖尿病屬于內分泌類慢性代謝型疾病，其并發癥種類多且致死率高，因此許多醫學學者致力于并發癥的早期診斷和預防的研究[1]。Ⅱ型糖尿病的并發癥主要包括全身血管病變導致的不同程度的腎病、視網膜病變、心腦血管疾病、神經末梢病變、足部浮腫等病癥[2]。其中，糖尿病腎病（Diabetic nephropathy，簡稱 DN）是糖尿病病人最重要的合并癥之一。我國的發病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的重要原因，僅次于各種腎小球腎炎，如果發展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時防治對于延緩糖尿病腎病的意義重大，是最不容忽視的，有相關調查顯示[3]，DM患者在死亡率上，并發DN的是未并發DN的數十倍。DN早期病發的最大特點就是不易顯現，35%左右的糖尿病患者八至十年后才會并發DN[4，5]。為了防止糖尿病人因并發糖尿病腎病而過早死亡，有必要研究出一套簡便、靈敏、全面、成熟的Ⅱ型糖尿病患者常規檢查項目，定期檢測患者腎組織異常狀況，有利于提早實施相應的預防或治療方案。本文采用了易獲得、對人體幾乎無損害的尿液作為研究樣品，對樣品中的四大代表性尿微量蛋白進行了定量檢測，旨在進一步推動糖尿病腎病早期臨床診斷代表性指標的篩選和研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 選取本院2014年6月至2016年11月收治的Ⅱ型糖尿病患者113例為研究對象，患病2~15年。入選標準：①2型糖尿病診斷參照2010美國糖尿病協會《ADA糖尿病診療指南》及糖尿病腎病診斷參照《糖尿病腎病防治專家共識(2014 年版)》[6，7]相符合；②參與檢查前均充分地了解并書面同意配合檢查方案和參與臨床研究；③入院檢查時均按實驗計劃進行了微量清蛋白（mA1b）、免疫球蛋白 G(IgG)、α1-微球蛋白(α1-MG)及轉鐵蛋白(TRF)四項檢查。排除標準：患者患有先天性，或者其他后天因素造成的泌尿系統、心血管系統功能缺陷、失調引起的疾病者，以及患有肝臟疾病者[6]。參考病史并依照尿蛋白定性試驗將患者分為單純糖尿病組 （62例）和糖尿病腎病組（51例）。另外，本院從健康體檢者中選取45例作為正常組，與單純糖尿病組、糖尿病腎病組共同參與檢查實驗。單純糖尿病組62例病患中，男33例，女 29例，年齡 41~65周歲，平均年齡（55.6±9.3）歲；糖尿病腎病組51例病患中，男27例，女24 例，年齡 44~69 周歲，平均年齡（59.2±7.7）歲；正常組45例受試者中，男25例，女20例，年齡39~67周歲，平均年齡（52.1±11.2）歲。三組受試者在性別、年齡上無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 樣品檢測

1.2.1 樣品采集與處理 收集三組受試者從晨起7時至次日7時，共24h的自然排尿樣品，分別用量杯收集并加入10ml甲苯進行防腐后，于量杯上標記好采樣時間及采樣序號，手動混勻后，取5ml轉移至同樣標記好的離心管中，轉速3000r/min，室溫下離心15min后吸取上清液，即可進樣檢測[7]。

1.2.2 檢測方法 采用散射比濁法，用本院日常訂購和使用的上海原子核研究所日環儀器一廠生產的SN-695B放免γ測量儀及英國朗道公司散射比濁法試劑盒，嚴格按照說明書所述，測量尿液樣品中mA1b、IgG、α1-MG及TRF的含量，樣品檢測須在四小時內檢測完畢，否則樣品在常溫下放置時間過久，檢測結果可能會產生偏差。

1.3 考察內容 考察內容有以下三項：①對以上四個串聯檢測項目中尿微量蛋白含量數據分別進行組間對比，觀察四種尿微量蛋白在不同身體狀況下含量的改變；②單純糖尿病組中，四種尿微量蛋白分別進行單項檢測時，陽性檢出率是否有差異；③單純糖尿病組中，多項檢測陽性檢出率與僅單項檢測陽性檢出率，以及多項之間陽性檢出率對比差異性。

1.4 統計學分析 使用SPSS 17.0對數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，三組及以上比較采用F檢驗，組間比較采用q檢驗；計數資料以率（%）表示，對比采用χ2檢驗，P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 三組病例四項尿微量蛋白定量測定結果比較在各項尿微量蛋白含量檢測結果中，糖尿病腎病組較單純糖尿病組，單純糖尿病組較正常組，均有明顯升高（P<0.05），見表 1。

2.2 單純糖尿病組四項尿微量蛋白分別進行單項檢測時的陽性檢出率比較 單獨列出62例單純糖尿病組患者的mA1b、IgG、α1-MG和TRF四項尿微量蛋白含量數據，根據診斷標準計算陽性檢出率。結果顯示，四項尿微量蛋白分別單獨檢測，四者陽性檢出率無統計學差異（P＞0.05）。關于62例單純糖尿病組患者的陽性檢測見表2。

表1 正常組、單純糖尿病組、糖尿病腎病組四項尿微量蛋白定量測定結果（x±s）

表2 單純糖尿病組四種尿微量蛋白單項檢測陽性檢出率比較

2.3 單純糖尿病組四項尿微量蛋白進行多項檢測時的陽性檢出率比較 對四項尿微量蛋白進行三組二項串聯聯合檢測，三組三項串聯聯合檢測，和一組四項檢測。陽性檢出率比較，二項聯合檢測檢出率<三項聯合檢測檢出率<四項聯合檢測檢出率。關于62例單純糖尿病組患者的多項聯合陽性檢測見表3。

表3 單純糖尿病組四種尿微量蛋白多項聯合檢測陽性檢出率比較

2.4 四項尿微量蛋白定量檢測診斷糖尿病腎病早期價值分析 四項尿微量蛋白定量檢測診斷糖尿病腎病早期敏感性為96.08%、特異性為93.46%、陽性預測值為87.5%，陰性預測值為98.04%，診斷符合率為94.30%，見表4。

表4 四項尿微量蛋白定量檢測診斷糖尿病腎病早期結果

3 討論

現代中國人近幾十年來生活質量較為迅速地提高，然而，與現代人生活質量相符合的飲食搭配體系卻未能在這樣短的時間得到建立和普及，從而導致國民飲食上缺乏導向。再加上中國部分地區偏好甜食，而機體很難在短時期內對大量進入人體的糖類成分進行轉化、儲存，因此機體長時期地處于超負荷運作狀態。長時期的疲勞運作最終引起糖尿病。因此，糖尿病多見于年齡較大且體脂含量較高的人群[8]。然而，糖尿病往往并不是導致患者死亡的原因。患者的死因往往是由于糖尿病對機體造成慢性的、長期的傷害后引起的嚴重并發癥。這些傷害往往是緩慢形成的，且幾乎不可逆轉。通常情況下，當這些并發癥以某些生理狀況的改變而表現出來時，基本上已經到了無法治愈的時期。因此，糖尿病相關并發癥的早期預防和診斷就顯得尤為重要。現代醫學日益講究在診斷及治療方面對患者身體傷害最小化[9]，因此，本實驗選擇了尿液作為分析對象，對mA1b、IgG、α1-MG和TRF四項標志性尿微量蛋白進行含量檢測，考察最優的早期糖尿病腎病的診斷方案。

糖尿病導致人體血液長時期處于高糖狀態，高密度的血液與體液之間保持高滲透壓狀態，對腎小球毛細血管壁造成傷害。由于血管的自我調節功能，內壁釋放某些物質使得腎小球毛細血管呈高通透狀態，緩解血管壁的壓力。血管的高濾過狀態使得部分分子量較小的微量蛋白透過血管，隨尿液排出體外[10]。因此，尿液中微量蛋白的增多是腎臟損傷的重要標志。尿液中mA1b含量的增多顯示腎小球微血管通透性有改變，間接顯示腎小球已受到損傷。IgG大量存在于血清中，正常血管無法透過。當血管孔徑增大到一定程度后，IgG能夠透過血管，存在于尿液中。因此，尿液中IgG的含量增多標志著腎小球濾膜有增大的趨勢。α1-MG和β2-MG均是分子量相對較小的蛋白質，其直徑較正常毛細管孔徑小，因此能夠自由通過腎小球中的微血管[11-13]。但在正常機體中，這兩種蛋白都會在近曲小管部位幾乎被完全吸收。因此，尿液中出現較高含量的α1－MG和β2－MG能夠間接代表腎小管功能異常。有相關文獻顯示[14-16]，糖尿病腎病的早期檢測中，α1－MG較β2－MG診斷結果更為準確。因此，本實驗選擇α1－MG作為腎小管損傷的診斷標準。TRF則是更為靈敏的診斷早期糖尿病腎病的尿微量蛋白。TRF特殊的靈敏性是由其自身的結構特點所決定的。TRF的結構有兩大特點[17]， 第一，TRF 的分子量較 α1－MG 和 β2－MG 的分子質量大，通常無法通過血管壁。第二，TRF所帶的負電荷較mA1b、α1－MG等蛋白所帶的負電荷少，造成血管內壁對TRF的排斥力小。因此，當腎小球血管內壁的孔徑增大時，TRF受到的排斥力小，更易流入尿液中，因此靈敏度更高。這種高的靈敏度在本文給出的數據中也有顯示。在本文的四項檢查結果中，無論是糖尿病腎病組較單純糖尿病組，還是單純糖尿病組較正常組，數據上均有明顯的升高，說明糖尿病引起的腎臟損傷是貫穿于整個糖尿病病程中的。

本文的單項陽性檢出率數據顯示，四項尿微量蛋白對早期糖尿病腎病的檢測都具有一定的代表性，靈敏度均較高。且四項尿微量蛋白定量檢測診斷糖尿病腎病早期敏感性、特異性為均較高，然而，單項檢測的陽性率遠不及多項聯合檢測的陽性檢出率，仍存在較大偏差。二項與三項比、三項與四項比，也存在一定的差異。為了防止漏診，建議四項聯合檢查。

除糖尿病腎病外，其他并發癥也應得到相應的檢查及預防。因此，建議患者自確診為糖尿病后，無論身體狀況是否有改善或惡化，都應以2-6個月為周期，定期做相關的一系列指標檢查，并保留每一次的病例，以供醫護人員參閱。醫護人員也應對此起一定的督促作用，并對每次的檢查結果進行仔細的分析，并給予相應的飲食及用藥方面的建議。

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