醫院感染主要革蘭陰性桿菌的臨床分布及耐藥性監測

陳玲，劉劍榮

(萍鄉市人民醫院檢驗科，江西 萍鄉 337055)

感染由細菌、真菌、支原體、病毒等多種微生物引起。據統計在發達國家以病毒感染為主，而在發展中國家則以細菌感染為主[1]，目前革蘭陰性桿菌仍然是引起醫院感染的主要條件致病菌。在臨床送檢標本中最常見的革蘭陰性桿菌是銅綠假單胞菌（PAE），鮑曼不動桿菌（ABA），大腸埃希菌（ECO），肺炎克雷伯菌（KPN）。為了解醫院臨床科室，送檢標本中上述4種細菌的分布和耐藥性。筆者對我院2015年1月-2016年12月間分離的菌株進行統計，現報告如下：

1 材料與方法

1.1菌株來源 菌株來源于本院2015年1月-2016年12月間臨床科室送檢標本中分離出的846株上述4種病原菌，所有分離株的標本均涂片，革蘭染色均為合格標本。同一患者、同一部位分離株只按1株計算，刪出重復計數株。

1.2 菌株分離與鑒定 對各種標本接種、分離均按《全國臨床檢驗操作規程》第3版[2]進行，鑒定及藥敏性試驗均采用法國梅里埃的全自動細菌鑒定儀進行。

1.3 質控菌株 ATCC：25922，ATCC：27853 來源于江西省臨床檢驗中心。

2 結果

2.1 4種革蘭陰性桿菌標本分布 846株革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌338株占40%、銅綠假單胞菌268占31.6%、肺炎克雷伯菌156株18.4%、鮑曼不動桿菌84株9.9%。PAE、KPN、ABA主要來源于痰標本，ECO主要來源于中段尿標本，血液中分離出的病源菌以ECO為主。見表1。

2.2 4種革蘭陰性桿菌科室分布 PAE、ABA、ECO主要分布在ICU，PAE ICU中占 36.6%，ABA ICU中占45.2%，ECO ICU中占26.6%。KPN主要分布在呼吸內科占23%，4種病源菌在兒科分布均較低。

2.3 4種革蘭陰性桿菌耐藥率 見表2

2.4 此次分離的多重耐藥性PAE、ABA比率分別為 15.7%、47.6%，產 ESBLsECO、產 ESBLsKPN 比率分別為59.2%、31.4%。

表1 4種革蘭陰性桿菌在不同標本中分布及構成比（%）

表2 PAE、ABA、產ESBLsECO、非產ESBLsECO、產ESBLsKPN、非產ESBLsKPN耐藥率（%）

3 討論

隨著抗菌藥物廣泛使用，細菌耐藥性和抗菌譜均發生變化。目前醫院感染中仍以革蘭陰性桿菌為主，在分離出的病原菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，本次調查的革蘭陰性桿菌中仍然以上述4種革蘭陰性桿菌為主，與相關報道一致[3，4]，在分離的病原菌中PAE、ABA、KPN標本來源主要是痰液，分別占64.2%、57.1%、53.8%，ECO主要標本來源是中段尿占46.7%，說明PAE、ABA、KPN是呼吸道的主要條件致病菌，ECO是引起泌尿道感染的病原菌，該結果為臨床醫師治療呼吸道和泌尿道感染提供了依據。血液中分離的ECO占15.4%，高于其它病原菌在血液中的分布，說明ECO是引起菌血癥的重要細菌。有報道稱ECO為主的革蘭陰性桿菌引起的血流感染已成為敗血癥患者死亡的主要原因[5]。

PAE、ABA、ECO主要來源于重癥監護病房分別占 36.6%、45.2%、26.2%，PAE、ABA 在重癥監護病房比率最高，是引起重癥監護病房患者感染最常見病原菌，廣泛分布于醫院環境中，在機體免疫功能受損和機體抵抗力下降時產生致病性。多重耐藥的ABA和耐碳青霉烯類PAE對人體各部位均具有很強的定植能力[6]。KPN主要分布在呼吸內科，是引起呼吸科肺部感染最主要病原菌，4種細菌在兒科分離比率均較低，說明該幾種病原菌不是引起兒科感染的主要病原菌。

PAE廣泛存在自然界及醫院環境中，易引起呼吸道、傷口、燒傷創面等感染，本調查PAE對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南耐藥率均小于20%，仍是治療該菌的有效藥物。產金屬酶是銅綠假單胞菌（PAE）對亞胺培南的主要耐藥機制之一[7]，該菌多重耐藥比率達15.7%，要警惕其醫院感染爆發流行。ABA耐藥性明顯高于PAE，多重耐藥菌比率達47.6%。對大多數抗菌藥物耐藥率均在50%以上，可供選擇的藥物較少，對多重耐藥ABA感染應依據藥敏結果用藥，同時要做好消毒隔離工作，防止耐藥菌傳播。

ECO、KPN主要耐藥機制是產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)，而ESBLs也是耐藥菌株傳播的主要原因[8]，本調查中產ESBLsECO、KPN比率分別是59.2%、31.4%，與黃海燕報道[9]的 54.6%、40%不一致，與王海燕報道[10]的27.7%、36.8%也不相符，存在區域性差異，與不同地區患者病情、用藥習慣等不同相關。兩種產ESBLs菌株中ECO主要來次尿液標本中，KPN主要來次于痰液，ECO較KPN更易產ESBLs。產ESBLs菌株對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐藥性低均<35%，這些藥物仍是治療產ESBLs菌株的有效藥物，對整體頭孢類抗菌藥物耐藥率高，尤其是頭孢噻肟耐藥率均＞90%，這與我國主要流行的ESBLs基因型為CTX-M報道一致[11]。產ESBLs菌株盡量減少頭孢類抗菌藥物使用，對于ESBLs菌株引起的重癥感染可選用亞胺培南進行治療。另外本調查中產ESBLs菌株的耐藥率明顯高于非產ESBLs菌株。

由于各地的用藥習慣的不同，細菌在不同抗菌藥物選擇壓力下生存狀況不一致，從而引起感染的病原菌存在明顯的區域性差異，并不斷變化。因此對不同地區感染的病原菌進行監測，了解不同地區病原菌分布及耐藥情況，為臨床抗感染治療是非常必要的。

[1]姜軍，周燕明，王予川.貴陽地區住院兒童急性下呼吸道感染病毒與細菌病原學研究[J].中國婦幼保健，2013，28：4472-4475.

[2]葉應嫵，王酼三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第3版.南京：東南大學出版社，2006：736-753.

[3]嚴其容，王靖，程穎，等.2009-2011年北京某醫院呼吸道感染患者病原譜構成分析 [J].中華醫院感染學雜志，2011，21(12)：2626-2628.

[4]萬玉英，劉偉芬，吳紅麗，等.1865株肺部感染病原菌分布及耐藥性分析[J].實驗與檢驗醫學，2015，33(4)：508-510.

[5]儲從家，孔繁林，管新龍，等.埃希菌屬在臨床標本中的檢出及耐藥性[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(5)：1157-1159.

[6]Mirian FD，Mariusa BC，Polido G，et al.Colonization Preasure as a risk fator for colonization by multi-resistant，Acinetabact-erspp and Car ba Penem-resistant pseudamonas aeruginosa in an intensive care unit[J].Clinies(Sao Paulo)，2013，68：(8)：1128-1133.

[7]盧月梅，吳勁松，吳偉元，等.重癥監護病房革蘭陰性桿菌耐藥性分析[J].中國微生態雜志，2010，22(3)：267-269.

[8]沈定霞，羅燕萍，曹敬榮，等.肺炎克雷伯菌質粒編碼的AMPc酶和超廣譜β-內酰胺酶的表型和基因分析[J].中華醫院感染學雜志，2007，17(6)：639-624.

[9]黃海燕.產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯的耐藥性分析[J].實驗與檢驗醫學，2015，33(5)：648-650.

[10]王海，汪宏良，程攀.產超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的耐藥性分析[J].實驗與檢驗醫學，2015，33(5)：653-655.

[11]李潔，劉嵐.CTX-M型超廣譜β-內酰胺酶耐藥性特點分析[J].檢驗醫學與臨床雜志，2014，9(7)：848-850.