2017版NCCN心理痛苦管理臨床實踐指南要點解讀

傅 亮，胡 雁

（復旦大學護理學院，上海 200032）

編者按：美國國家癌癥綜合網絡發布了2017版NCCN心理痛苦管理臨床實踐指南，旨在指導醫務人員對輕度心理痛苦的腫瘤患者實施干預。本期特邀傅亮老師和胡雁教授對該指南進行要點解讀，相信對于醫務人員在臨床實踐中應用該指南將有所幫助。

心理痛苦（distress）是腫瘤患者遭受的最常見的問題之一。美國國家癌癥綜合網絡（national comprehensive cancer network，NCCN）對心理痛苦的定義是一種多因素所致的不愉快的情感體驗，包括心理的（認知的、行為的、情感的）、社會的、精神的和／或生理的層面，并且可能影響患者應對生理癥狀和腫瘤治療的能力［1］。心理痛苦是一個具有連續的概念，從常見的脆弱、悲傷、害怕，到能夠使患者喪失能力的問題，如抑郁、焦慮、恐慌、社交孤立、存在危機和精神危機。幾乎所有腫瘤患者都會遭受不同程度的心理痛苦，可能出現在疾病的任何階段，并與腫瘤確診、疾病狀況和腫瘤治療等有關。Zabora等［2］2001年對4 496例腫瘤患者的調研結果顯示，心理痛苦的發生率在35.1%，其中婦科腫瘤患者為 29.6%，肺部腫瘤患者為43.4%。大部分腫瘤患者的心理痛苦水平較高，給患者及其家屬造成了嚴重的影響，因此，盡早識別和治療心理痛苦至關重要。2017版NCCN心理痛苦管理臨床實踐指南通過系統、深入地文獻檢索、匯總、整合后形成，可在 NCCN網站（www.NCCN.org）檢索全文。該指南探討了腫瘤患者心理痛苦的評估與處理，所有的推薦建議的證據等級是2A級（以較低水平的證據為依據，但干預的措施已獲得專業一致共識）。該指南旨在幫助醫務人員識別需要接受心理社會支持的患者，并指導其對輕度心理痛苦患者進行干預。同時，指南中還為社會工作者、精神衛生專業人員提供了許多心理社會問題治療和干預的指導。

1 心理痛苦的篩查

正確識別患者心理痛苦是醫務人員給予恰當處理的基礎。在臨床實踐中，由于時間的限制，患者通常不會與醫務人員討論心理痛苦的問題。篩查工具能夠較好地幫助醫務人員有效識別患者的心理痛苦，并盡早處理。研究表明，約75%的醫務人員能夠接受簡短的篩查方法，如心理痛苦溫度計（the distress thermometer，DT）和患者健康問卷（patient health questionnaire-2，PHQ-2）等。DT由NCCN心理痛苦管理小組制定，目前已經成為心理痛苦初始篩查的有效工具［1，3］。DT為單項條目的心理痛苦自評工具，評估患者近1周所經歷的平均痛苦水平，評分為0～10分，0分為無痛苦，10分為極度痛苦。DT還包括1個問題列表，共40個問題，涵蓋腫瘤患者患病后可能遇到的5個領域的問題，包括實際問題、交往問題、情緒問題、身體問題和信仰／宗教問題。北京大學腫瘤醫院唐麗麗所在團隊對DT進行了簡體中文版漢化［3］，見圖1。NCCN根據不同國家的報道對最初的指南進行了修改將推薦的分界點修訂為4分，即DT得分≥4分的患者需要轉診到專業的心理門診和精神科接受進一步的評估和治療。

圖1 NCCN心理痛苦溫度計

2 初步評估

2.1 一般評估和處理 指南制定小組建議每次隨訪時使用簡單的篩查工具對每例患者進行評估。鑒于目前有多個篩查工具可供選擇，推薦使用DT及其問題列表評估患者的心理痛苦水平和原因。如果患者的心理痛苦水平為中、重度（DT得分≥4分），則需要提供進一步的臨床訪談和／或專業的焦慮、抑郁評估。根據問題列表識別的問題，將患者轉診至精神衛生專家或社會工作者。需要進一步評估的常見癥狀包括絕望、思維混亂、過度的擔憂、極度的悲傷、嚴重的家庭問題、社會問題和信仰困擾等。此外，任何沒有緩解的生理癥狀都需要基于證據的臨床實踐指南給予處理，或轉診至舒緩療護門診。

輕度心理痛苦（DT得分＜4分）一般由腫瘤科醫務人員處理，常見的癥狀包括對未來的煩惱；對疾病的擔心；對失去健康的悲傷；對生活失控的惱怒；睡眠失調、食欲不振、精神不佳；常常想到患病、死亡、治療及其不良反應；社會角色困擾（如母親、父親）。許多患者在確診時或治療過程中都會遭遇這些問題，甚至會持續到治療結束后的很長一段時間。如某些輕微的軀體癥狀常常被患者誤解為腫瘤復發的信號，并引起擔心和焦慮。

2.2 危險因素和易感時期 許多因素都可能加重患者的心理痛苦，如精神病史、藥物濫用、抑郁史、自殺傾向、認知損害、溝通障礙、嚴重并發癥、社會問題、信仰困擾、其他無法控制的癥狀。其中社會問題主要包括家庭／照護者沖突、社會支持缺乏、獨居、經濟問題、醫療不足等。易感時期主要包括出現可疑癥狀時、診斷檢查、確診、了解家族史、等待治療、更換治療方法、出現嚴重的治療相關并發癥、結束治療、出入院、生存期、隨訪、治療失敗、復發／惡化、晚期腫瘤、臨終等。

2.3 醫患溝通 腫瘤科醫務人員處于應對患者心理痛苦問題的第一線，醫師、護士、社會工作者各自承擔著重要的角色。良好的醫患溝通是心理痛苦治療中至關重要的第一步。醫患雙方應在相互尊重的情況下進行充分溝通，以便患者能夠較好地知悉診斷，并理解治療選擇及其不良反應。為醫務人員提供溝通技能培訓有助于改善醫患溝通，包括如何溝通病情進展、不良反應、治療決策等。腫瘤科醫務人員應理解患者的困難處境，告知其出現心理痛苦是預料中的正常反應。同時，醫務人員需確保患者能夠獲得相關社會支持的信息，如支持團隊、電話會議、幫助熱線等。

3 精神衛生專業人員提供心理治療

精神衛生專業人員應對患者進行心理或精神評估，內容包括心理痛苦性質、行為與心理癥狀、精神病史、用藥史、疼痛、疲乏、睡眠障礙、其他生理癥狀、認知損害、性行為、決策能力、人身安全等。專業的精神科醫師、心理咨詢師、護士和社會工作者等，都可以為患者提供評估。

3.1 心理社會干預 心理社會干預（psychosocial interventions）能夠有效緩解腫瘤患者的心理痛苦，并提高患者的整體生活質量。許多研究探討了不同心理社會干預措施對患者生活質量、癥狀、生存時間的影響，包括心理干預措施、社會干預措施和藥物干預措施等。心理社會干預必須融入腫瘤護理常規中，為患者提供優質護理。相較于個人面對面干預，患者更傾向于接受電話干預；干預類型包括認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、支持性心理治療（supportive psychotherapy）、家庭和伴侶療法（family and couples therapy）等；干預應在確診后盡快開始。

3.1.1 認知行為療法 認知行為療法包括練習放松技巧、提高問題解決技能、識別并糾正不恰當想法。研究表明，認知行為療法和認知行為壓力管理能夠有效緩解腫瘤患者的心理癥狀和生理癥狀［4-6］。1篇納入了28項隨機對照試驗（n＝3 940例）的Cochrane系統評價表明，認知行為療法有助于改善乳腺癌患者的焦慮、抑郁和情緒障礙［7］。焦慮、抑郁相關的證據水平為低，情緒障礙相關的證據水平為中，提示今后還需要開展相關高質量的干預研究，并采用信效度較高的結局測量工具。

Ferguson等［8］開發了一套簡潔的認知行為療法——記憶力和注意力適應訓練（memory and attention adaption training，MAAT），該干預措施旨在幫助乳腺癌患者管理輔助化療導致的認知功能障礙。此外，記憶力和注意力適應訓練還能夠提高患者的非文字記憶能力、神經心理處理速度、生活質量、心理痛苦等。

3.1.2 支持性心理治療 支持性心理治療旨在靈活地滿足患者不斷變化的需求，目前已經得到了廣泛應用。許多臨床研究在腫瘤患者中評估了不同類型的團體心理治療。支持性-表達性團體治療（supportiveexpressive group therapy）能夠有效提高乳腺癌患者的生活質量，并改善其癥狀，尤其是情緒和疼痛。表達性寫作（expressive writing）能夠減少腎細胞癌患者疼痛、嘔吐、疲乏等腫瘤相關性癥狀，并改善其生理功能。群體生命意義心理療法（meaning-centered group psychotherapy）可幫助腫瘤晚期患者維持或強化自身生活的意義感、平和感和使命感，能夠減輕晚期腫瘤患者的心理痛苦。1項針對晚期腫瘤患者的個體化干預措施，包含了手冊化、支持性、表達性、認知的、存在的和群體生命意義心理療法等多種內容，能夠減少患者抑郁、焦慮，并改善其精神幸福［9］。

3.1.3 心理教育 心理教育旨在解決特定的心理障礙或生理問題。針對腫瘤患者的心理教育主要是提供壓力管理和健康生活的相關信息，如運動鍛煉、營養管理等。護士主導的心理教育能夠改善頭頸癌患者的情感功能、生理功能、社會交際、抑郁等。1篇Meta分析探討了19種心理教育干預措施（n＝3 857例），結果表明，心理教育對心理痛苦、焦慮、抑郁和生活質量等有一定的效果［10］。此外，運動鍛煉能夠改善腫瘤患者的心血管功能，并且對患者的平衡、心理和生活質量都有積極作用。

3.1.4 家庭和伴侶療法 腫瘤相關的心理痛苦一般不僅限于患者本人，通常還會影響患者伴侶及其家屬。同時，針對患者及其家屬的心理社會干預措施能夠更有效地減輕心理痛苦。認知存在性伴侶療法（cognitive existential couple therapy）能夠提高前列腺癌患者及其伴侶的適應能力和問題應對能力，并改善雙方關系。此外，為患者及其伴侶提供情感專注療法（emotionally focused therapy）能夠有效改善其婚姻狀況。

3.2 藥物干預 抗抑郁藥和抗焦慮藥有益于腫瘤患者抑郁和焦慮的治療。阿普唑侖（苯二氮平類藥物）和氟西汀（選擇性血清素再吸收抑制劑）能夠有效改善腫瘤患者的抑郁，并已經廣泛應用于抑郁和焦慮的治療。此外，患者如需停藥，應根據不同藥物給予相應的停藥護理。

3.3 補充替代療法和／或綜合療法 冥想、瑜伽、松弛想象訓練、按摩、音樂療法和創造療法等有助于改善腫瘤患者的抑郁、焦慮等，該指南推薦為心理痛苦患者提供上述治療。

4 社會工作和咨詢服務

建議在患者出現心理或實際問題時提供社會工作和咨詢服務。實際問題包括疾病相關困擾；物質需要（如住房、食物、經濟援助、生活自理、交通）；就業、上學、職業困擾；文化或語言問題；以及照顧者缺乏等。心理問題主要來自于疾病、家庭沖突、社會孤立、決策困難、生活質量問題、預立遺囑事宜、家庭暴力或忽視、應對或溝通技能不佳、功能變化（如身體形象、性行為）問題、臨終和身后事宜等。

社會工作者可以通過健康教育、小組支持、性健康或悲傷咨詢等對患者和家屬輕度心理問題進行干預，并為其轉介可用的資源。對于中、重度心理問題，應開展咨詢和心理治療，包括性健康和悲傷咨詢；提供社區資源；教授問題解決方法，并且給予建議、教育和保護服務。

5 信仰相關的照護

腫瘤患者的信仰和心理健康呈正相關關系，積極參與精神健康相關活動能夠降低腫瘤相關的病死率。許多患者借助他們的信仰應對疾病，并且認為祈禱給予了他們最大的幫助。惡性腫瘤的確診會引起患者的生存危機，從而強化了信仰支持的重要性。信仰支持能夠提高患者的生活質量、醫療服務滿意度，改善患者的情感健康，并且有助于形成良好的醫患關系。

指南制定小組將信仰照護作為心理社會服務的組成部分。如果患者面臨的是信仰相關的困擾，或者患者要求接受信仰相關的服務，則建議將患者轉介至宗教專業人士，評估患者的問題，必要時提供相關閱讀材料、建議或指導、祈禱和／或儀式。對于困擾未緩解的患者，應進一步接受精神衛生評估。對于內疚或無望的患者，應由精神衛生專家進行專業評估，以發現潛在的重度抑郁或自殺傾向。對于無望的患者而言，舒緩照護／支持性照護具有重要的意義。

6 小結

目前，心理社會護理日益成熟，已經成為腫瘤患者臨床管理中不可或缺的一部分。為腫瘤患者提供心理痛苦相關診療，既有益于患者及其家屬，同時也有助于醫務人員的工作。指南制定小組推薦采用DT對患者進行快速篩查，如果得分≥4分，則由醫師或護士提供進一步評估，必要時及時轉診。支持服務的選擇取決于問題列表的評估結果。患者的實際問題和心理社會問題需要轉介至社會工作者；情感或心理問題需要轉診至精神衛生專業人員，同時關注患者的信仰對其心理精神健康的作用。腫瘤科醫務人員應基于上述指南開展心理痛苦管理，團隊中應至少有1名成員熟悉周邊的精神衛生保健、心理社會支持和信仰相關服務。上述資源的清單和聯系方式應陳列在腫瘤門診中，并定期更新。

參考文獻：

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