照護者參與式延續性護理在腦卒中恢復期患者中的應用

王 紅，諶朝霞，彭 英，王 鑫，吳惠平

（廣東省深圳市人民醫院，廣東深圳 518020）

腦卒中恢復期在《中藥新藥治療腦卒中病的臨床研究指導原則》中將其定義為發病2周～6個月［1］。據報道［2-3］，早期的康復對于腦卒中患者功能恢復是極其重要的，可以提高患者的感覺運動反應和運動功能，同時降低長期花費。但是由于醫療資源有限，大多數患者住院治療一段時間，病情穩定后將出院回家進行康復。而腦卒中患者回到家庭后，可能會面臨生活方式的變化、自理能力的降低、突發事件發生增加等諸多問題，嚴重影響了患者的生活質量和疾病預后。延續性護理是一種新興的護理模式，它將護理服務活動從醫療機構延續到患者所在的社區或家庭中，重視解決患者出院后的保健需求和疾病問題［4］。一般的延續性護理主要是護士與患者之間的聯系，而本研究則是由固定照護者參與延續性護理，并利用微信交流平臺，通過在患者出院前指導照護者學會相關的護理和康復知識，在患者出院后，照護者運用所學到的護理和康復知識對患者進行護理，取得了滿意效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年1—12月收治于我科的缺血性腦卒中患者68例，男35例，女33例，年齡42～73歲，平均年齡（55.2±2.5）歲。納入標準：首次確診為缺血性腦卒中；經頭顱CT或MRI證實；患者確定有固定的照護者，且照護者需符合條件，具體包括年齡18～60歲，文化程度小學以上，無精神病史及嚴重認知功能障礙，愿意用語言表達需求和感受，且照護時間能夠持續6個月以上；兩組患者的照護者在年齡、性別、文化程度、對患者疾病了解情況、康復知識掌握情況方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；患者及其照護者知情并同意參與研究，具有基本的溝通理解能力；出院后愿意接受定期隨訪。排除標準：伴有全身其他重大疾病；因各種原因無法完成隨訪及資料收集；不愿參與本研究。按照受試者就診的先后順序，用隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組各34例。觀察組中，男18例，女16例，年齡44～73歲，平均年齡（55.8±2.6）歲；對照組中，男17例，女17例，年齡42～72歲，平均年齡（55.1±3.0）歲。兩組患者出院時在年齡、性別、病情（包括肢體功能、吞咽功能、言語功能）、治療等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均應用相應藥物治療，按腦卒中常規護理及進行康復訓練。對照組在出院前進行常規出院指導，包括藥物服用方法、飲食指導、防止跌倒和墜床、語言指導和功能鍛煉指導。觀察組在此基礎上進行照護者參與式的延續性護理干預。

1.2.1 出院前對患者和照護者進行培訓 第1階段：出院前1周由醫師、高級責任護士、隨訪護士、康復師以小組為單位開展健康教育講座，每日1次，每次30～45 min，尤其對于腦卒中的危險因素、康復期間生活方式、功能鍛煉等內容進行深入細致講解，詳細解答照護者和患者的疑問。發放康復指導手冊并現場示范進行康復指導：根據患者具體病情制定有針對性的康復計劃，主要包括正確體位、床上活動、坐姿和平衡訓練、站立平衡訓練、步態訓練、關節被動運動、日常生活技能訓練等。肢體功能障礙的患者，教會患者肩、肘、腕關節的伸、外展、內旋、外旋等，每天可進行2～3次簡單重復性訓練，抓握訓練利用實用新型專利“手幫手握力器”（專利號：ZL201520053438.6）進行：利用患者自身的健側上肢對患側上肢同時進行主動和被動鍛煉，以改善其上肢的攣縮情況。教會患者按摩上肢的合谷、內關、曲池穴，下肢的環跳、陰陵泉、三陰交、涌泉、承山等穴。言語功能訓練，首先進行口腔操：教會患者撅嘴、鼓腮、齜牙、叩齒、彈舌等，每個動作做 5～10 min；其次進行舌運動：教會患者張大嘴、做舌的外伸運動；再次進行發音訓練，教患者由簡單到復雜。吞咽功能訓練包括：（1）頸部牽張訓練：頸部屈曲、伸展、左右側屈、旋轉訓練。（2）口腔訓練：①口唇閉合訓練——讓患者面對鏡子，發［u］和［i］音，做鼓腮動作；②張口閉口訓練；③舌部運動訓練——做伸舌舔上、下唇、左右側，并用壓舌板給予一定的對抗性阻力；④交替進行咂唇訓練（閉雙唇，口唇呈半張開狀態，迅速閉合，迅速半張開，可以發出聲音，反復進行）與彈舌訓練。（3）咽部功能訓練：①要求患者發出［e］、［a］、［ga］、［ka］、［ha］音訓練軟腭功能；②酸味冰棒刺激雙側面頰部、舌面、舌根、舌底、軟腭、咽后壁。以上3種吞咽訓練每次30 min，每日1次。第2階段：由隨訪護士在患者出院前3 d對患者進行全面系統的出院前護理評估，其評估內容重點涵蓋心理、生理、環境和健康行為等4個方面，對其所涉及的健康問題進行詳細的記錄。隨訪護士詳細登記患者出院后的常住地址、電話等信息，與照護者以電話或微信互留聯系方式，并建立微信群，以確保延續性護理順利進行。

1.2.2 出院后1周的隨訪 需耐心細致，可通過微信視頻面對面的進行，全面了解照護者的健康指導和家庭康復訓練指導情況，并就腦卒中危險因素進行再次篩查，對醫療護理轉介的執行情況進行考察。應根據不同患者的實際情況實施針對性的康復指導，其中主要涵蓋：①正確體位擺放指導；②床上活動鍛煉指導；③坐位姿勢和平衡訓練指導；④起立和站立平衡訓練指導；⑤日常生活活動能力訓練指導；⑥語言功能訓練指導；⑦輔助工具使用訓練指導。

1.2.3 出院后1個月、3個月、6個月的隨訪 在此階段，隨著家庭適應性的不斷加強，主要是對前面護理、康復工作進行鞏固，并積極查缺補漏和加以改正，從中篩選重點內容進一步加深印象。

1.2.4 隨時指導 利用微信平臺，照護者在對患者實施護理、康復時，對于新出現的問題可隨時與隨訪護士、醫師和康復師溝通反饋；也便于照護者之間互相溝通。

1.3 觀察指標及判定標準 兩組患者經不同模式的康復護理干預后，分別對其日常生活活動能力、肢體功能、吞咽功能、并發癥發生情況等相關指標進行比較分析。

1.3.1 日常生活活動能力 采用Barthel指數量表進行評定。該量表總分為100分，評定標準：正常100分；60分以上者為良，生活基本自理；40～60分：中度功能障礙，生活需要幫助；20～40分：重度功能障礙，生活依賴明顯；20分以下：完全殘疾，生活完全依賴。評定時間選取患者出院時以及出院后第1、3、6個月隨訪時進行。

1.3.2 上、下肢功能評定［5］①采用 Fugl-Meyer運動功能評分法（Fugl-Meyer assessment，FMA）檢測上肢功能。該量表對上肢大、小關節運動，包括協調能力和速度進行評價，共33項，每項0～2分，滿分66分，得分越高，表示功能越好。②采用Fugl-Meyer運動功能評分法（下肢）進行下肢運動功能評價，共17項，各項最高2分，得分范圍0～34分，得分越高，表示功能越好。

1.3.3 吞咽功能評定 采用洼田飲水試驗，應用Ridit分析：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級（治愈），得分1分；吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級（好轉），得分2分；吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定3級以上，得分3分。

1.3.4 語言功能評定 采用北京醫院“漢語失語癥檢查法”評定患者口語表達、聽語理解、閱讀、書寫等方面的語言功能變化，其內容包括口語、聽語理解、閱讀、書寫4個方面，共200分，分值越高，說明語言功能越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件處理數據。計量資料以（ˉx±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；重復測量數據采用重復測量方差分析。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后日常生活活動能力BartheL評分 見表1。兩組患者干預前后日常活動能力量表總分比較，用重復測量設計的方差分析，結果顯示時間效應有統計學意義（F＝747.113，P＜0.001），說明患者日常活動能力隨時間變化；時間與處理交互效應也有統計學意義（F＝78.937，P＜0.001），說明觀察組和對照組的患者日常活動能力隨時間變化的趨勢不同；兩組間的患者日常活動能力評分不同，觀察組高于對照組（F＝165.668，P＜0.001），說明照護者參與式延續性護理更可明顯提高患者日常生活能力。

2.2 兩組患者干預前后上下肢功能情況Fugl-Meyer評分 見表2。

2.3 兩組患者干預前后吞咽功能情況 見表3。

2.4 兩組患者干預前后語言功能評分 見表4。

表3 兩組患者干預前后吞咽功能情況

表4 兩組患者干預前后語言功能評分 （分，ˉx±s）

表1 兩組患者干預前后日常生活活動能力BartheL評分（分，ˉx±s）

表2 兩組患者干預前后上下肢功能情況Fugl-Meyer評分（分，ˉx±s）

3 討論

3.1 腦卒中恢復期患者開展延續性護理的作用 腦卒中恢復期患者的康復過程耗時較長，大部分患者出于經濟、人力和醫療資源等方面因素的影響，往往不能長期住院康復，而更多生活不能自理的患者則是帶著殘疾返家康復，在此階段的健康問題得不到相關部門的有效保障和指導，那么無形間給患者的家庭以及整個社會都帶來沉重的壓力和負擔［6］。因此，對于腦卒中患者出院后護理模式的探索，已引起了國內外醫護工作者的廣泛關注。而延續性護理模式則是整體護理不可分割的重要組成部分，也是住院護理的一個繼續和延伸，能夠使出院后的患者在住院治療結束后的恢復過程中得到持續性的保健知識和康復指導，患者出院后，照護者能否實施相關的護理直接影響其預后與功能恢復。一般照護者在患者出院后只是進行單純的生活照顧，本研究通過固定照護者參與模式的延續性護理，即在患者出院前指導照護者學會相關的護理、康復知識，在患者出院后，照護者運用所學到的護理、康復知識對患者進行科學的護理，充分利用微信交流平臺，有效鞏固和保證了患者的康復治療，給患者提供心理支持和安慰，為患者提供科學的康復鍛煉和護理照料，最大限度地降低了患者并發癥的發生率及再次住院的概率，促進患者早日康復。

3.2 照護者參與式延續性護理干預能有效促進腦卒中恢復期患者肢體、吞咽及語言功能的恢復和生活能力的提高 本研究采用照護者參與式的延續性護理干預，隨訪護士通過利用專科護理知識，評估腦卒中患者的整體狀況，在出院前落實照護者的宣教指導，讓照護者掌握相關的康復知識和護理技巧，從而使患者出院后得到系統持續的護理和康復鍛煉。表2顯示，出院干預6個月后，兩組患者上肢運動功能均有改善，且觀察組的改善作用顯著優于對照組；出院干預6個月后，僅觀察組對患者下肢運動功能有改善作用。表3顯示，出院干預6個月后，觀察組吞咽障礙改善的有效率顯著高于對照組，有效減少誤吸、嗆咳等并發癥的發生。表4顯示，出院干預6個月后，兩組患者語言功能均有恢復，且觀察組的恢復作用顯著優于對照組。表1顯示，觀察組和對照組的患者日常活動能力隨時間變化的趨勢不同；兩組間的患者日常活動能力評分不同，觀察組高于對照組（F＝165.668，P＜0.001），說明照護者參與式延續性護理更可明顯提高患者日常生活能力。

4 小結

固定照護者參與式延續性護理能有效減少并發癥的發生，明顯促進患者肢體功能的恢復和生活能力的提高。腦卒中患者言語功能的恢復一般較肢體功能的恢復差，這可能與患者及照護者的性格有關，雖然腦卒中言語功能障礙的治療目前尚沒有特效藥，但康復訓練的積極作用是肯定的。護理人員應重視腦卒中恢復期患者照護者的健康宣教和護理康復知識指導。腦卒中患者照護者的健康教育模式有待進一步研究。

參考文獻：

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［3］Mahler MP，Züger K，Kaspar K，et al.A cost analysis of the first year after stroke-early triage and inpatient rehabilitation may reduce long term costs［J］.Swiss Med Wkly，2008，138（31-32）：459-465.

［4］徐建秀.我國延續護理模式研究進展［J］.中國護理管理，2012，12（9）：18-19.

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［6］李善玲，劉清華，黃萍.腦卒中患者出院后的親情化延續護理［J］.護理學雜志，2011，26（3）：74-76.