出院計劃對腦卒中患者及其照顧者干預(yù)效果的系統(tǒng)評價

呂露露，郭 紅，柳清霞，胡力云，徐小菁

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，北京 102488）

據(jù)估計，全世界腦卒中的患病率是世界人口的0.2%［1］。腦卒中也是我國居民第一死亡原因［2］，其高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率已成為嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題。目前在患者住院期間，醫(yī)護人員會根據(jù)腦卒中患者病情的發(fā)展，給予相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)，而常規(guī)出院護理通常是在患者出院當天進行，主要是以藥物服用指導(dǎo)為主，而患者出院過程中往往存在諸多問題，如患者缺乏一定的合作性，醫(yī)護人員與患者或照顧者之間、醫(yī)護人員之間缺乏有效的溝通，患者和照顧者尚未做好出院回家的準備等［3］。腦卒中患者需要來自醫(yī)護人員及照顧者的長期支持與幫助。出院計劃不同于常規(guī)出院模式，它是連續(xù)性護理的重要組成部分，是由一個跨專業(yè)、多學(xué)科的團隊小組完成，并從患者入院即進行干預(yù)，會依據(jù)患者和／或照顧者的需求制定個性化干預(yù)內(nèi)容，同時在出院前與社區(qū)等轉(zhuǎn)診機構(gòu)取得聯(lián)系并實現(xiàn)患者病情資料共享，確保護理的連續(xù)性，及時開展出院后隨訪。因此，出院計劃不僅保證了住院患者能夠獲得持續(xù)的照顧，并且也減少了患者住院天數(shù)及再住院率，降低了醫(yī)療成本，增加了患者滿意度，提高了其生活質(zhì)量。出院計劃主要應(yīng)用于具有高風(fēng)險、高再住院率或出院后有較多健康護理需求的老年患者及慢性疾病患者等［4］。其中，腦卒中出院計劃已在國外廣泛應(yīng)用，但應(yīng)用效果各研究報道不一，并且缺乏出院計劃對于照顧者的綜合評價。因此，本研究采用系統(tǒng)評價和Meta分析的方法，對出院計劃應(yīng)用于腦卒中患者及其照顧者的效果進行綜合評價，為臨床護理實踐及科學(xué)研究提供證據(jù)支持，同時可為今后腦卒中患者出院計劃的規(guī)范實施提供參考。

1 對象與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索 PubMed、MEDLINE（Ovid）、CINAHL、The Cochrane Library、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)腦卒中出院計劃相關(guān)的文獻，檢索時限均從建庫至2016年3月。檢索文獻為公開發(fā)表，語種為中文或英文的各類型研究，不包含未公開出版、發(fā)行或刊登的灰色文獻。以“卒中／腦卒中／中風(fēng)／腦血管病”AND“患者出院／出院計劃／出院服務(wù)／出院準備服務(wù)”檢索式檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）；以“ stroke OR apoplexy／cerebrovascular accident／cerebrovascular stroke／brain vascular accident／cerebral stroke／acute stroke／acute cerebrovascular accident／cerebral hemorrhage”AND“patient discharge／discharge planning／discharge，patient／patient discharges／planning，discharge／discharge of patients”為檢索式檢索 PubMed、MEDLINE（Ovid）、CINAHL、The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，當英文檢索結(jié)果超過200條時，進一步限定研究對象為human，文獻類型為 randomized controlled trial／controlled clinical trial／clinical trial。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究對象：符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，經(jīng)頭顱MRI或CT確診為腦卒中的患者和／或照顧者；②研究類型：隨機對照研究或自身前后對照研究；③干預(yù)措施：試驗組以出院計劃模式進行干預(yù)，對照組僅為常規(guī)院內(nèi)及出院指導(dǎo)。常規(guī)院內(nèi)和出院指導(dǎo)是責(zé)任護士在患者住院期間根據(jù)醫(yī)囑進行疾病治療護理，并在出院當天對患者和／或照顧者進行藥物指導(dǎo)和／或給予康復(fù)指導(dǎo)資料。出院計劃干預(yù)模式須同時包含以下幾個方面：①由多學(xué)科成員組成的工作小組，包括醫(yī)師、護士、物理治療師等；②在患者入院后即評估其和／或照顧者的需求、患者出院后的生活環(huán)境、可利用的社會資源等；③制定出院計劃之前，根據(jù)其需求制定明確的服務(wù)目標和個性化干預(yù)措施，如協(xié)助制定出院后的照顧計劃并提供居家照護指導(dǎo)，提供轉(zhuǎn)介服務(wù)信息或協(xié)助轉(zhuǎn)介，協(xié)助家居環(huán)境安排，提供社會服務(wù)資源信息等；④實施情況的追蹤和效果的評價；⑤結(jié)局指標：患者的住院時長（天數(shù)）、再住院率及日常活動能力和／或照顧者生活質(zhì)量、照顧壓力等。

1.2.2 排除標準 ①報道信息太少及無法利用和提取數(shù)據(jù)的文獻；②核心作者、研究機構(gòu)及測量結(jié)果相同時，納入其中數(shù)據(jù)最全的文獻；③僅說明出院計劃，而對出院計劃具體干預(yù)方案未做描述者；④本研究無法轉(zhuǎn)化和應(yīng)用原始研究中的統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)者；⑤藥物干預(yù)研究。

1.3 文獻篩選 2名研究者分別閱讀去重后的文獻資料，通過題目和摘要排除明顯不符合的文獻，進一步閱讀全文，對納入文獻進行評價以確定是否真正符合納入標準。對2名研究者納入文獻理解有分歧時通過討論解決或找第三者裁決。

1.4 資料提取 資料提取表由2名研究者制定，由一名研究者提取和錄入資料，另一名核對，如遇分歧通過討論解決或由第三者判斷，缺乏的資料通過電話或信件與作者聯(lián)系予以補充。提取內(nèi)容包括：①基本信息，如題目、作者、發(fā)表時間；②觀察組和對照組的例數(shù)、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局指標；③文獻質(zhì)量評價。

1.5 質(zhì)量評價 采用 Cochrane系統(tǒng)評價員手冊Version 5.1推薦的評價標準進行質(zhì)量評價：隨機方法是否正確；是否做到分配隱藏；是否采用盲法；對退出和失訪的報道，包括失訪人數(shù)和原因；是否采用意向性治療分析；基線是否具有可比性。完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級；部分滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級。2名研究者獨立評價文獻質(zhì)量并核對評價結(jié)果，對有爭議的文獻，2名研究者共同討論解決或有第三者判斷，對文獻達成共識后形成最終納入還是剔除該文獻的決定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行資料分析。連續(xù)性資料采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標，分類資料采用比值比（OR）為效應(yīng)指標，各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%CI。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，檢驗水準 α ＝0.1，若 I2＜50%，P＞0.1，即異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，P＜0.1，即存在相當大的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只對其進行描述性分析。必要時，采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。若文獻所報道測量工具相同，則采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）分析；對文獻測量工具不同，則采用標準化均數(shù)差（SMD）進行分析。與其他文獻的研究內(nèi)容、結(jié)局指標等差異較大時，進行定性分析。Meta分析的檢驗水準設(shè)為 α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索和篩選結(jié)果 按照檢索策略和資料收集方法，初步檢索到相關(guān)文獻560篇，通過Noteexpress軟件和人工查重，剔除文獻264篇，通過閱讀題目和摘要排除不相關(guān)文獻233篇，對初篩后符合標準的63篇文獻進一步閱讀全文，根據(jù)納入排除標準及研究者討論，排除48篇文獻，最終納入15篇文獻［5-19］。所納入文獻的干預(yù)措施中，對照組僅采用常規(guī)出院護理，試驗組均實施出院計劃。納入研究的一般情況見表1。

2.2 納入研究的文獻質(zhì)量評價 共納入15項研究，共2 121例患者。納入的15篇RCT文獻對兩組患者的性別、年齡、病情等基線資料進行了檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。有 4項研究［6-7，12，19］采用隨機數(shù)字表法進行隨 機 分 組，6篇［5，10-11，13-14，16］采用 隨 機 區(qū) 組 設(shè) 計，2篇［9，15］根據(jù)患者入院先后順序進行分組，有 3項研究［8，17-18］隨機分組方法不清楚。8項研究［5-8，10-11，14，16］提及失訪并說明原因，且進行意向性分析；有3項研究［9，12-13］說明失訪或退出的原因，但未進行意向性分析（intention to treat，ITT）；另有 3篇文獻［15，18-19］數(shù)據(jù)完整，尚不清楚是否有失訪對象。有 11項研究［5-14，16］均實施了盲法和 7項研究［5，10-14，16］提及了分配隱藏方案。具體納入研究的質(zhì)量評價見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 住院時長 納入的 15篇文獻中有 11篇［5-9，11，13，15-18］報道了住院時長（均以天數(shù)為單位），其中有 7篇［9，11，13，15-18］可直接進行 Meta分析，其異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2＝80%，P＜0.1，研究間具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝-4.79，95%（-6.95，-2.63），Z＝4.35，P＜0.0001］（圖1）。另外4篇原始文獻［5-8］沒有提供可以進行合并的數(shù)據(jù)，均以中位數(shù)表示住院時長，故僅做描述性分析，見表3。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評價

圖1 兩組患者住院時長比較的Meta分析

表3 兩組住院時長（中位數(shù)）的比較

2.3.2 再住院情況 有 5篇文獻［5，6，11，15，17］將再住院事件（例數(shù)）作為評價指標，其異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2＝0%，P＞0.1，研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR＝0.86，95%（0.57，1.30），Z＝0.71，P＝0.48］（圖2）。另有一篇無法進行Meta分析僅作描述性報告，Torp［7］認為實施出院計劃后，兩組之間的再住院率無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 兩組患者再住院情況比較的Meta分析

2.3.3 自理能力 7項研究［9，11-14，18-19］采用 Barthel Index對患者自理能力進行報道，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示為I2＝86%，P＜0.1，研究間具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析，總的檢驗效能，Z＝2.61，P＝0.009，表明出院計劃護理能改善患者的自理能力。其中有3項研究［13，18-19］報道了在 3個月內(nèi)隨訪的 Barthel Index得分，Meta分析結(jié)果顯示，出院計劃服務(wù)與常規(guī)護理比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝9.03，95%（1.73，16.33），Z＝2.42，P＝0.02］；4項研究［9，13-14，19］報道了隨訪6個月時，兩組Barthel Index得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝4.75，95%（-1.40，10.90），Z＝1.51，P＝0.13］；3項研究［11-13］報道了隨訪12個月時，兩組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝0.24，95%（-0.55，1.03），Z＝0.59，P＝0.55］（圖 3）。8項研究［5-8，10，15-17］測量工具明顯差異且數(shù)據(jù)無法進行合并分析，故只進行描述性分析，其中黃麗釵［17］通過比較兩組ADL變化值，干預(yù)組變化高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.036），其余研究［5-8，10，15-16］差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.4 患者生活質(zhì)量 共有 7篇文獻［5-7，9，11-13］對患者的生活質(zhì)量進行報道。2項研究［11，13］以諾丁漢健康量表（Nottingham health profile，NHP）為測量工具，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2＝0%，P＞0.1，研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組的生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝2.22，95%（0.21，4.23），Z＝2.17，P＝0.03］（圖 4）。3項研究［7，9，12］分別報道了簡明健康調(diào)查問卷（short-form-36 health survey，SF-36）軀體功能領(lǐng)域和精神功能領(lǐng)域得分，異質(zhì)性檢驗結(jié)果均為I2＝0%，P＞0.1，研究間均具有同質(zhì)性，故均采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，在軀體功能領(lǐng)域［MD＝0.23，95%（-2.13，2.59），Z＝0.19，P＝0.85］、精神功能領(lǐng)域［MD＝0.03，95%（-2.47，2.54），Z＝0.02，P＝0.98］兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖5）。另兩項研究測量工具具有明顯差異性，無法進行數(shù)據(jù)合并，故進行描述性分析。Bautz-Holter［5］和 Rodger［6］研究顯示，兩組生活質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖3 出院計劃對患者不同隨訪時間點Barthel Index得分影響的Meta分析

圖4 兩組患者生活質(zhì)量（NHP）比較的Meta分析

圖5 兩組患者生活質(zhì)量（SF-36）比較的Meta分析

圖6 兩組照顧者負荷比較的Meta分析

2.3.5 照顧者負荷 5篇文獻［9，11-13，17］報道了照顧者負荷，其中4篇文獻［9，11-13］可進行合并分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2＝34%，P＞0.1，研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組照顧者負荷差異無統(tǒng)計學(xué)意義［SMD＝0.16，95%（-0.03，0.35），Z＝1.63，P＝0.10］（圖 6）。另一篇研究因其數(shù)據(jù)無法進行合并分析，故進行描述性分析。黃麗釵等［17］研究結(jié)果顯示，出院計劃可以緩解照顧者負荷，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.044）。

2.3.6 滿意度 3篇文獻［5，11，18］報道了患者對出院計劃護理的滿意度，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2＝21%，P＞0.1，研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組的患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR＝1.99，95%（1.20，3.30），Z＝2.66，P＝0.008］（圖 7）。2篇文獻［5，11］報道了照顧者對出院計劃護理的滿意度，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2＝51%，P＞0.1，研究間具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組照顧者滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR＝1.68，95%（0.47，6.06），Z＝0.80，P＝0.43］（圖 8）。1項研究因數(shù)據(jù)無法合并分析，故進行描述性分析。黃麗釵等［17］研究結(jié)果顯示，出院計劃可以提高照顧者滿意度，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000）。

3 討論

圖7 兩組患者滿意度比較的Meta分析

圖8 兩組照顧者滿意度比較的Meta分析

出院計劃是不同的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和疾病階段之間銜接的橋梁［20］，是連續(xù)性護理的重要組成部分。美國醫(yī)院協(xié)會（the American Hospital Association，AHA）將其定義為一種集中性、協(xié)調(diào)性和整合性的過程，是指多學(xué)科成員組成的醫(yī)療團隊在患者一入院就有計劃地評估并解決主要照顧者和患者的需求，實施出院計劃，協(xié)調(diào)相關(guān)機構(gòu)，使患者能在有準備的前提下安心的出院，以獲得持續(xù)且完整性的護理。出院計劃已在美國、英國、加拿大等國家和中國臺灣等地區(qū)得到成熟應(yīng)用，已成為醫(yī)院服務(wù)體系中的一部分，也是醫(yī)護人員的職責(zé)之一。出院計劃的目的在于通過縮短延遲出院的時間，促進患者從醫(yī)院到出院后護理的安全過渡，為患者提供有效的支持以提高醫(yī)療服務(wù)的效率及質(zhì)量［21］。已有研究表明，對慢性病患者在入院后及早地評估患者問題及需求，有計劃地讓患者早出院或安全轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院、老年護理中心等機構(gòu)或居家護理，可減少患者住院天數(shù)，降低再住院率，提高患者的滿意度及改善其生活質(zhì)量［22-24］。本研究通過對15項研究的Meta分析結(jié)果顯示，相對于常規(guī)護理，出院計劃的實施能縮短腦卒中患者的住院時長、改善自理能力和提高患者的護理滿意度。住院時長的Meta分析和描述性結(jié)果均顯示，干預(yù)組患者的住院時長短于對照組，表明出院計劃能縮短腦卒中患者的住院時長，這與Shepperd等［21］對住院患者的出院計劃效果的系統(tǒng)綜述結(jié)論一致，出院計劃是從患者入院時開始實施，早期評估患者的需求，可及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防患者可能出現(xiàn)的問題，有效避免了時間和醫(yī)療資源的浪費。在患者的自理能力方面，根據(jù)隨訪時間分為3個月內(nèi)、6個月、12個月進行亞組分析，結(jié)果表明，隨訪期在3個月內(nèi)時的干預(yù)效果最好，這提示醫(yī)護人員應(yīng)加強對腦卒中患者在出院后3個月內(nèi)的隨訪，及時評估患者的病情變化，并根據(jù)需求有針對性地給予隨訪指導(dǎo)。在患者護理滿意度方面，有目的、針對性地實施出院計劃，滿足患者需求，提供相關(guān)支持，即使出院后的一個電話隨訪也可以給予患者傾訴和抱怨的機會，也進一步讓患者感受到被關(guān)心、受重視［3］，從而提高了其對護理的滿意度。雖然有相關(guān)研究［25］表明出院計劃還可改善照顧者結(jié)局，提高其護理滿意度，但本研究結(jié)果顯示，出院計劃對照顧者負荷及滿意度并無顯著影響。因此，出院計劃是否對照顧者結(jié)局產(chǎn)生影響還需要進一步臨床資料與證實。這些均提示了出院計劃具有重要的臨床意義和可行性，不僅能節(jié)省腦卒中患者不必要的住院天數(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)的有效性與利用率，還能提高腦卒中患者的自理能力和護理滿意度，進一步促進其疾病的康復(fù)。本研究亦存在一定的局限性：①各研究出院計劃具體干預(yù)措施存在一定的差異性，而且干預(yù)的具體時間和最終的評價指標都有所不同，因此很難嚴格區(qū)分，臨床異質(zhì)性也比較大，從而可能影響Meta分析結(jié)果的可靠性；②本研究納入文獻限定為英文和中文文獻，且未進行發(fā)表偏倚的評價，可能存在一定的發(fā)表偏移。因此，今后可開展大樣本、多中心的隨機對照試驗，對出院計劃干預(yù)的具體措施，評價指標等方面形成系統(tǒng)規(guī)范化模式，為臨床出院計劃提供更加可靠、合理的研究結(jié)果予以支持。

4 小結(jié)

目前如何合理利用有限的衛(wèi)生保健資源，尋找一種高效益、低成本的腦卒中治療模式以滿足醫(yī)療保障需要成為近年來關(guān)注的熱點［26］，開展行之有效且高效率的出院計劃，是確保腦卒中患者出院后得到連續(xù)護理的重要途徑，同時也利于醫(yī)療資源的有效利用［27］。本研究結(jié)果也進一步證明，出院計劃可以縮短腦卒中患者的住院時長，減少醫(yī)療資源的使用，同時也可提高患者的自理能力及護理滿意度。但我國的出院計劃尚處于起步階段，應(yīng)結(jié)合目前臨床實際情況，構(gòu)建符合我國國情的出院計劃模式，從而改善腦卒中患者及其照顧者的健康結(jié)局。

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