慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病的診治進展

李琪 趙東杰 王玉華 董莎 常磊 張鵬 倪瑤

[摘要] 慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病（CIDP）是一種獲得性免疫介導的周圍神經疾病，其特征表現為無力和感覺障礙，可伴隨其他神經功能障礙。CIDP除經典型外，還有諸多變異型，易誤診，提高變異型CIDP診斷十分重要，其診斷通常結合了臨床表現、電生理檢查及支持診斷，如神經活檢、誘發電位、腦脊液檢查、MRI、超聲波等支持診斷。目前CIDP的一線治療方法有皮質類固醇（CS）、靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）、血漿交換（PE）和免疫抑制治療。本文旨在對CIDP的臨床表現、診斷和治療等方面的研究進展進行綜述。

[關鍵詞] 慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病；變異型；診斷；治療

[中圖分類號] R744.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0037-04

[Abstract] Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy （CIDP） is an acquired immune-mediated peripheral neuropathy characterized by weakness and sensory disturbances that may be associated with other neurological disorders. In addition to the classic CIDP， there are many variants which easily lead to misdiagnosis， so that improving the diagnosis of variant CIDP is very important. Diagnosis usually incorporates clinical manifestations， electrophysiological examinations， and other supporting evidence， such as nerve biopsy， somatosensory evoked potential， cerebral spinal fluid examination， MRI and ultrasound support evidence， CIDP first-line treatment including corticosteroid （CS）， intravenous immunoglobulin （IVIg）， plasma exchange （PE） and immunosuppressive treatment. The purpose of this study is to review the clinical manifestations， diagnosis and treatment of CIDP.

[Key words] Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy； Anomaly； Diagnosis； Treatment

慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）是一種慢性進行性或復發緩解性自身免疫性神經病，具有罕見性和可治療性的特點。臨床癥狀表現復雜，診斷困難，且長期治療效果不佳。本文主要綜述CIDP診斷方法和治療方法，為診斷和治療提供新思路。

1 流行病學

目前缺乏大規模CIDP流行病調查，國內發病率為（0.007～0.799）/10萬，稍低于歐洲[1]。Dimachkie等[2]發現，CIDP發病高峰在40～60歲，男性稍多于女性。薛冰等[3]發現，國內CIDP男女發病率無明顯差異，各年齡段均可發病，以21～<40歲（31.4%）、40～60歲（46.1%）居多。Mcmillan等[4]發現，腓腸肌活檢顯示慢性多發性神經病的兒童中有9%為CIDP，其平均發病年齡在8～9歲。

2 臨床表現

CIDP臨床表現為四肢對稱性近端和/或遠端感覺障礙、無力和根性疼痛等，有緩慢進行型或復發緩解型，病程大于8周，可伴有深反射、腱反射減弱或消失，步態可增寬及不穩定，頭部和臀部姿勢晃動增加，髖關節活動時方向差異明顯[5]。10%～20%的患者會出現顱神經、延髓受累，自主神經受累罕見且癥狀輕微，但Hattori等[6]發現，89%的患者都有自主神經功能障礙，癥狀輕度至中度。

3 診斷標準

CIDP診斷標準多樣，其中EFNS/PNS標準具有不斷更新、適應性強、高度敏感性和特異性、在不同人群中得到廣泛證實等優點。2010年發布了對診斷標準的更新修訂[7]，診斷根據臨床表現（入選標準和排除標準）、電生理（遠端運動潛伏期、運動傳導速度、F波潛伏期等）、支持診斷（腦脊液、MRI、神經活檢等）等綜合評定，該診斷提出了典型和不典型CIDP的不同臨床表現，將免疫治療后改善作為A級推薦的支持標準。

3.1 電生理

Kokotis等[8]發現，CIDP表現為斑塊狀或多灶性脫髓鞘，足背電誘導最大反應面積明顯減少，軸突突發反應降低。軸突突發反應可作為對CIDP受損c-纖維的功能檢測，具有易操作、省時和客觀等優點。Gilmore等[9]發現，CIDP的CMAP波幅比對照組下降了43%，脛骨前肌功能運動單元（MU）減少了27%，神經肌肉不穩定性顯著，外周神經傳導限制導致自發性無力。Kang等[10]發現，CIDP近端-遠端振幅比差異顯著，運動神經傳導速度和CMAP波幅較其他脫髓鞘性多發性神經病改變顯著。

3.2 MRI、超聲技術

MRI、超聲技術是目前研究熱點，可幫助診斷CIDP。MRI可顯示CIDP釓增強，神經根或腰骶/肱動脈叢增大，慢性炎癥和脫髓鞘/髓鞘再生。Tanaka等[11]發現，信號強度表現在STIR圖像時，MRI評估頸神經根顯示其直徑無明顯變化，神經肌肉對比度噪聲比（contrast to noiseratios，CNRs）顯著升高。Niu等[12]發現，高分辨率超聲波（high-resolution ultrasound，US）作為神經生理學方面可靠的檢查方法，顯示CIDP神經或神經節段增大，變化與病程顯著相關，與年齡或INCAT殘疾分數無關，目前應用仍然是實驗性的。超聲掃描神經可以提供更詳細的神經形態特征，有助于從不同的形態學和治療反應區分CMT1A與CIDP。Goedee等[13]發現，高分辨率超聲方案（HRUS）可鑒別出CIDP、LSS和多灶性運動神經病（multifocal motor neuropathy，MMN）。手臂和臂叢近端正中神經節的超聲增大是慢性炎癥性神經病變的關鍵特征，有助于將其與軸索神經病變和肌萎縮性側索硬化區分開來。在沒有臨床特征表明遺傳性脫髓鞘性神經病變的情況下，近端正中神經節和臂叢的超聲波擴大可以準確識別出慢性炎癥性神經病變患者。

3.3 腦脊液檢查（CSF）

CIDP可有正常細胞計數的腦脊液蛋白升高。腦脊液檢查并不是每個疑似CIDP所必須，但可作為支持診斷，如發現腦脊液細胞增多癥也應及時考慮其他診斷。

3.4 神經活檢

神經活檢診斷CIDP的價值仍有爭議性。CIDP主要病理表現為脫髓鞘，1/2～2/3會表現出病理變化[14]，其他病理表現有神經水腫、神經纖維化和炎癥等。近端神經節段或根部病理表現最突出，因繼發性軸索變化可能會掩蓋潛在的脫髓鞘過程，所以不適合神經活檢，但可用于鑒別或排除其他病因，包括淀粉樣蛋白或血管炎、毒性或遺傳性神經病變。

3.5 體感誘發電位（SEP）、脊髓體感誘發電位（SSEP）

孫瑞迪等[15]發現，SSEP檢查顯示15%的患兒臂叢和/或后根主干有傳導異常，69%的患兒腰骶叢和/或后根有損傷，其中SSEP傳導異常但未達到CIDP電生理診斷標準的患兒中發現有20%的患兒感覺神經受損，12.5%的患兒繼發性軸突退化。神經傳導未能檢測到外周脫髓鞘時，SSEP有助于診斷CIDP[16]。

3.6 其他

Hiwatashi等[17]發現，3D神經鞘信號（3D SHINKE）可區分出CIDP，其神經節/神經根的信噪比、對比度、大小較正常受試者大，顯現臂叢的高空間分辨率。

4 治療

CIDP治療主要有皮質類固醇（CS）、靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）和血漿交換（PE），以阻止炎性反應、防止進一步脫髓鞘和繼發性軸索損害為目的。第一步誘導治療，目的是痊愈或最大程度恢復功能。第二步維持治療，預防惡化，但維持治療的研究非常有限。

4.1 皮質類固醇（CS）

CS長年用于治療CIDP，效果可觀，成本低，臨床應用普遍但副作用明顯，每天口服潑尼松是否比不治療更能改善受損是不確定的。胡玉波等[18]發現，28例CIDP運用CS治療，與治療前相比，四肢遠端運動和感覺受累、腱反射減弱或消失、腦脊液蛋白細胞分離、F波消失或潛伏期延長等情況均改善。盧希等[19]發現，患病年齡小，肢體癥狀輕，無自主神經功能癥狀的患者激素治療有效，且越早治療，效果越好。

4.2 血漿交換（PE）

Lucchetta等[20]發現，PE能更好地改善癥狀及神經系統損傷。治療性血漿置換（therapeutic plasma exchange，TPE）只短期有效，使用中央靜脈導管具有潛在傳染性和血栓性并發癥風險，尤其年輕患者風險高。CIDP不良反應與使用檸檬酸、困難的靜脈通路有關，3%～17%的血漿交換過程中血液動力學改變。Codron等[21]發現，疾病前6個月內TPE治療效果明顯，建議盡早在此期間治療。

4.3 靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）

Nobile-Orazio等[22]發現，IVIg比CS副作用小。IVIg與靜脈注射甲潑尼龍（IVMP）相比，最初6個月的連續治療，IVIg（87.5%）比IVMP（47.6%）更有效，更耐受。Ellrichmann等[23]發現，IVIg可長期改善運動和感覺癥狀，維持電生理結果穩定，預防軸突損失。IVIg與皮質類固醇相比，IVIg停藥后惡化頻率更低。IVIg無明確指南，目前共識是，誘導治療階段開始劑量為2 g/kg，超過2 d的治療可能與超過5 d的療效相當[24]。Lunn等[25]提出方案，3周間隔IVIg（2 g/kg）治療1個或2個療程，可根據惡化時間來定治療周期以減少劑量，優化治療。嚴重CIDP，最初6個月的連續治療可持續改善病情。Nobile-Orazio等[26]發現，隨訪期間15%～55%的患者接受的治療不必要，然而更長的隨訪顯示多數患者出現了復發。

4.4 皮下注射免疫球蛋白（SCIg）

Markvardsen等[27]發現SCIG具有可行性、安全性和有效性。SCIg與IVIg療效相當，但SCIg嚴重不良事件發生率低于IVIg[28]。IVIg會導致短暫溶血，SCIG使Hb水平輕微升高，溶血活性相關的實驗室變量改善。可考慮SCIg替代IVIg，尤其是患者對IVIg不耐受時。目前無合適的SCIg治療方案指南，常使用與IVIg相等劑量，需注意調整頻率和劑量。

4.5 免疫抑制劑、免疫調節劑

免疫劑有硫唑嘌呤、甲氨喋呤、干擾素β-1a（IFNβ-1a）等，療效不明確。甲氨喋呤可能有嚴重不良事件，如致畸性、肝功能異常和肺纖維化。Pitarokoili等[29]發現，環磷酰胺/利妥昔單抗治療可改善臨床CIDP癥狀。硼替佐米治療1～2周期后（每周期1.3 mg/m2，施用第1、4、8、11天），多數患者病情穩定，臨床表現和電生理參數改善。難治性CIDP患者使用硼替佐米治療效果顯著，并且副作用小。

5 展望

CIDP的治療效果評定過于主觀（不應該被診斷為CIDP的患者，時常對免疫治療也有效），夸大了輕微腦脊液改變的重要性，沒有統一的脫髓鞘電生理解釋等方面常常導致誤診，需建立明確的、客觀的治療效果評定指標。目前CIDP發病機制還不甚清楚，未來應繼續研究CIDP發病機制以指導治療，完善診斷標準以提高早期診斷，減少誤診改善預后。CIDP治療有一線治療方案建議，但無最優方案，需進一步研究來確定已有療法的最佳治療劑量和療程。

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