阿托伐他汀對合并頸動脈不穩定斑塊骨折患者圍術期缺血性腦卒中的效果

陳小林 張作文

[摘要] 目的 探討阿托伐他汀治療合并頸動脈不穩定斑塊骨折患者圍術期缺血性腦卒中的臨床效果。 方法 選擇2015年1月～2017年1月重慶市江津區中心醫院收治的圍術期發生缺血性腦卒中的合并頸動脈不穩定斑塊的骨折患者86例，根據治療方案分為研究組（43例）和對照組（43例）。兩組患者均給予抗凝、改善微循環、保護神經功能等常規治療，研究組患者在常規治療的基礎上聯合阿托伐他汀治療，所有患者均連續治療6個月。檢測治療前后兩組患者的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等血脂指標以及頸動脈內膜中層厚度（IMT）、頸動脈斑塊情況。采用神經功能缺損評分（NIHSS）對患者的神經功能損傷情況進行評價。同時對比兩組患者治療過程中的短暫性腦缺血發作（TIA）、腦卒中復發情況以及不良反應發生情況。 結果 研究組治療后的TC、TG及LDL-C的水平及IMT、斑塊最大直徑、斑塊面積、NIHSS評分低于對照組，HDL-C水平高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。研究組TIA發生率及缺血性腦卒中復發率均低于對照組（P < 0.05），但兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 阿托伐他汀治療合并頸動脈不穩定斑塊骨折患者圍術期缺血性腦卒中的效果顯著。它能夠明顯改善患者的血脂水平及頸動脈不穩定斑塊狀態，同時促進神經功能恢復，降低腦血管缺血事件的發生率，具有一定的安全性，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 阿托伐他汀；骨折；頸動脈斑塊；圍術期；缺血性腦卒中

[中圖分類號] R741 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0164-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Atorvastatin in the treatment of fracture patients with unstable carotid plaque occurred ischemic stroke in perioperative. Methods From January 2015 to January 2017， 86 fracture patients combined with carotid artery plaques occurred ischemic stroke in perioperative in Jiangjin District Central Hospital were selected. They were divided into study group （43 cases） and observation group （43 cases） according to the therapeutic schedule. They were treated by the routine treatment， such as anticoagulation， improved microcirculation and neuroprotective function， and the patients in the study group were treated with Atorvastatin based on those treatments. All the patients were treated for 6 months. Before and after treatment， the levels of total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， high density lipoprotein cholesterol （HDL-C） and low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， carotid intima-media thickness （IMT） and carotid artery plaque were detected. The nerve function damage of patients was evaluated by neurological deficit score （NIHSS）. Then the transient ischemic attack （TIA）， recurrent stroke and adverse reactions of the two groups were compared. Results After treatment， the levels of TC， TG， LDL-C， IMT， maximum diameter， plaque area， and NIHSS scores in the study group were lower than those in the control group， while the level of HDL-C was higher than that in control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The incidence of TIA and ischemic stroke recurrence rate in the study group were lower than those in the control group （P < 0.05）. However， there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The effect of Atorvastatin in fracture patients combined with carotid artery plaques occurred ischemic stroke in perioperative is significant. Atorvastatin can obviously improve the patient's blood lipid levels and carotid artery plaque instability state， promote nerve functional recovery， reduce the incidence of cerebral ischemic events， and has a certain safety， so it is worthy of clinical application.

[Key words] Atorvastatin； Fracture； Carotid plaques； Perioperative period； Ischemic stroke

隨著我國經濟的迅速發展和社會人口結構的改變，因交通傷、骨質疏松等問題引起的骨折發病率迅速上升[1]，同時腦血管疾病也是臨床上致殘致死的重要疾病。因此，在手術帶來的疼痛、創傷以及心理負性壓力的情況下，骨折患者圍術期缺血性腦卒中的發生率也呈逐漸上升的趨勢，尤其高齡患者更容易因應激反應而出現腦血管疾病[2]。目前，對骨折患者圍術期的缺血性腦卒中的預防越來越受到臨床醫師的重視。相關研究提示，動脈不穩定粥樣斑塊是缺血性腦卒中發生的重要危險因素，容易引起患者血管管腔狹窄，血流動力學改變，甚至斑塊脫落形成栓塞，從而引起缺血性腦卒中的發生[3]。有研究報道，阿托伐他汀通過強降脂作用能夠改善患者的血脂水平及動脈粥樣斑塊狀態[4]。因此，筆者觀察了阿托伐他汀對合并頸動脈不穩定斑塊骨折患者圍術期缺血性腦卒中的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年1月重慶市江津區中心醫院收治的圍術期發生缺血性腦卒中的合并頸動脈不穩定斑塊的骨折患者86例進行回顧性分析，所有患者均經過X線檢查后確診為骨折，經彩色多普勒超聲檢查提示合并頸動脈粥樣斑塊，患者在圍術期內經頭顱CT、MRI檢查明確診斷為缺血性腦卒中，診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]。排除標準：①合并腦腫瘤、腦出血、其他嚴重腦血管疾病；②對研究中的藥物過敏；③合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全；④近期有重大外傷或進行過大手術，或近半年內服用過他汀類藥物治療。

根據治療方案將患者分為研究組（43例）和觀察組（43例）。研究組中，男26例，女17例；年齡58～81歲，平均（68.3±4.7）歲；單側頸動脈不穩定斑塊19例，雙側頸動脈不穩定斑塊24例；基礎疾病：高血壓25例，糖尿病19例。對照組中，男28例，女15例；年齡61～79歲，平均（68.9±5.1）歲；單側頸動脈不穩定斑塊18例，雙側頸動脈不穩定斑塊25例；基礎疾病：高血壓27例，糖尿病18例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均于我院進行骨折手術，術后發現患者發生缺血性腦卒中合并頸動脈不穩定斑塊后，立即給予抗血小板聚集、改善血液黏度、改善腦血管微循環、保護神經功能等常規治療措施。研究組患者在此基礎上給予阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司生產）治療，10 mg/次，1次/d，所有患者均連續治療6個月。

1.3 觀察指標

治療前后，采集患者清晨空腹靜脈血，采用邁瑞Mindray全自動生化儀BS-180型對患者的血脂指標進行檢測，主要包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。HDL-C、LDL-C均采用生化儀直接檢測，TC、TG采用終點比色法測定，所有檢測試劑均購自南京波音特生物科技有限公司。治療前后，采用飛利浦EPIQ5型彩色超聲多普勒診斷儀對患者頸部血管動脈斑塊情況進行評估，記錄所有患者的頸動脈內膜中層厚度（IMT），對比兩組患者的頸動脈粥樣斑塊最大直徑、面積。采用神經功能缺損評分（NIHSS評分）對患者的神經功能損傷情況進行評價[6]。觀察對比兩組患者治療過程中的短暫性腦缺血發作（TIA）、腦卒中復發情況，其中短暫性腦缺血發作標準為：①突發短暫可逆性神經功能缺失；②發作時間較短且癥狀體征在1 d內完全消失；③可表現為頸動脈或椎-基底動脈系統相關癥狀；④常反復發作，但無顱內壓增高[7]；腦卒中復發診斷標準同缺血性腦卒中診斷標準。同時對比兩組患者肝功能異常、胃腸道不適、肌肉酸痛等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血脂水平對比

兩組治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組TC、TG及LDL-C水平降低，HDL-C水平升高，且研究組TC、TG水平低于對照組，LDL-C水平高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后頸動脈粥樣斑塊情況對比

兩組患者治療前IMT、斑塊最大直徑、斑塊面積比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組IMT、斑塊最大直徑、斑塊面積均減小，且研究組小于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后NIHSS評分對比

兩組患者治療前NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組NIHSS評分均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療中TIA、缺血性腦卒中復發及不良反應發生情況對比

研究組TIA發生率及復發率均低于對照組（P < 0.05）；兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。兩組患者的不良反應癥狀未采取特殊處理，均自行好轉。

3 討論

有研究提示，圍術期內缺血性腦卒中的發生率越來越高，其發病風險考慮與手術情況、患者自身基礎疾病密切相關[8]。大量研究表明，急診手術、全身麻醉、糖尿病、血脂代謝異常等均是圍術期內缺血性腦卒中發生的獨立危險因素[9-10]。

選擇手術治療的骨折患者大多年齡較高，患者合并糖尿病、冠心病的概率較高，且骨科醫師對圍術期內腦卒中的防范意識不夠[11]；另一方面，手術創傷、麻醉造成的應激狀態會顯著增加患者的心腦血管不良事件的發生，為了防止術中出血風險，患者術前至少1周時已停用阿司匹林等抗凝藥物，多種因素使骨折患者圍術期內缺血性腦卒中的發生風險增加[12]。有研究提示，20%～25%的缺血性腦卒中患者均與頸動脈不穩定斑塊相關，頸動脈不穩定斑塊不但會造成患者頸動脈血管腔狹窄，降低血流量，當斑塊脫落時還會隨著血運進入腦血管形成栓塞，造成缺血性腦卒中發生[13-14]。

不穩定斑塊的形成多與機體血脂代謝異常有關，要改善頸動脈不穩定斑塊狀態則需要通過藥物干預患者血脂水平。阿托伐他汀是目前臨床上首選的調脂藥物，阿托伐他汀自身無活性，進入機體通過水解后能夠選擇性抑制肝臟HMG-CoA還原酶，降低膽固醇的合成，通過增加脂蛋白受體合成以降低血清脂蛋白水平[15]，還可以促進肝細胞傷LDL-C受體的數量促進LDL-C的分解代謝，從而降低LDL-C水平，同時能夠提升HDL-C以及apoA的水平以保護血管功能[16]。除此之外，國內研究證實，阿托伐他汀能改善血管內皮細胞的功能，促進血管內皮細胞的增殖，修復損傷血管，對動脈粥樣斑塊起到穩定和逆轉作用；同時，阿托伐他汀也被證實在腦卒中患者神經功能恢復及血液循環障礙改善方面發揮了重要作用[17-18]。

本研究中，治療后研究組TC、TG、LDL-C、IMT、斑塊最大直徑、斑塊面積及NIHSS評分均低于對照組，HDL-C水平高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。結果提示，阿托伐他汀在改善患者血脂水平的同時，顯著改善了患者頸動脈不穩定斑塊狀態，同時改善患者腦血管微循環，促進神經功能恢復，結果與周紅霞等[19]研究相似。本研究中，研究組TIA發生率及缺血性腦卒中復發率低于對照組（P < 0.05）；不良反應的發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。結果提示，阿托伐他汀在改善患者血管功能，促進不穩定斑塊消退，降低腦血管缺血事件發生風險的同時，具有一定的安全性。但是在使用阿托伐他汀治療過程中，需要控制藥物劑量，定期檢測患者的肝臟功能，對出現肌肉酸痛、全身無力等癥狀的患者應加強監測肌酸磷酸激酶水平，及時考慮肌肉疾病，確診后立即停藥[20]。

綜上所述，阿托伐他汀治療合并頸動脈不穩定斑塊骨折患者圍術期缺血性腦卒中的臨床效果顯著，能夠改善患者血脂代謝，對穩定和逆轉頸動脈不穩定斑塊具有重要意義，同時能夠促進患者神經功能恢復，降低腦血管缺血事件的發生，安全可靠，值得臨床推廣。

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