不同影像檢查手段探查原發性肝癌TACE術后腫瘤殘留及新發病灶的臨床價值對比

劉陽 鄭銀元 金贊輝

[摘要] 目的 探討不同影像檢查手段探查原發性肝癌經導管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）術后腫瘤殘留及新發病灶的臨床價值。 方法 選取2015年9月～2017年3月我院腫瘤科收治的79例原發性肝癌患者為研究對象，在患者TACE術后的1～6個月內行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超聲造影檢查，以DSA造影檢查為標準，比較CT、MRI和超聲的檢測結果。 結果 對于病灶≤5 cm和病灶包膜的探查，MRI檢測的結果優于CT和超聲造影，在門靜脈內癌栓探查方面，CT檢測的準確性高于MRI和超聲造影，在病灶強化探查方面，MRI和超聲造影的特異度高于CT，以上結果差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 MRI掃描在探查原發性肝癌TACE術后腫瘤殘留及新發病灶的臨床價值較高，值得優先考慮。

[關鍵詞] 原發性肝癌；TACE術；DSA；CT；MRI；超聲造影

[中圖分類號] R445；R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0111-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of different imaging methods in detecting tumor residual and new lesions after transcatheter arterial chemoembolization（TACE） in primary hepatocellular carcinoma. Methods From September 2015 to March 2017， 79 patients with primary hepatocellular carcinoma admitted to our hospital were treated with TACE. Digital subtraction angiography（DSA）， CT， magnetic resonance imaging（MRI） and contrast-enhanced ultrasonography were performed within 1-6 months after TACE. DSA angiography as the standard comparison of CT， MRI and ultrasound test results. Results For the detection of ≤5 cm and lesions， the results of MRI were superior to those of CT and contrast-enhanced ultrasound， and in the detection of tumor thrombus in portal vein， the accuracy of CT was higher than that of MRI and contrast-enhanced ultrasound， and in the enhanced focus of the investigation， MRI and contrast-enhanced ultrasound were higher than those of CT， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical value of MRI scanning in the detection of tumor residue and new foci after tace for primary hepatocellular carcinoma is worthy of high priority.

[Key words] Primary liver cancer； TACE； DSA； CT； MRI； Ultrasonography

原發性肝癌是指發生于肝細胞或是肝內膽管細胞的惡性腫瘤，具有惡性程度高、進展快、起病隱匿且發病年齡低等特點，在我國原發性肝癌的病死率中居惡性腫瘤的第二位[1，2]，居世界腫瘤相關死因的第三位。Siegel[3]報道表明，2015年全球新增的患者數約為74萬例。對于原發性肝癌患者，獲得長期生存的最主要途徑是手術治療，但由于大多數患者在確診時已經錯過手術治療的最佳時期，患者只能進行非手術治療。目前臨床上非手術治療的首選方法即為以經導管動脈灌注化療栓塞（TACE）為主的化學療法[4]，尤其是中晚期患者，TACE術的應用更為廣泛[5]。因此TACE術后有無活動性病灶的準確評估，對病情進展的判斷以及下一步治療方案的制定具有重要意義[6]，因此本文就不同的影像檢查手段探查原發性肝癌TACE術后的腫瘤殘留及新發病灶的臨床價值進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2015年9月～2017年3月間我院腫瘤科收治的原發性肝癌患者79例為研究對象，所有患者均經病理和臨床生化綜合診斷，確診為原發性肝癌，且均行TACE術治療。其中男63例，女16例；年齡31～75歲，平均（48±12.9）歲；病灶直徑1.8～12.7 cm，平均（8.6±3.1）cm。肝功能Child-Pugh分級：A級56例，B級23例。所有患者的生命體征平穩，無感染征象、嚴重出血、嚴重甲狀腺功能亢進等。

1.2 研究方法

在患者TACE術后的1～6個月內行DSA造影、CT掃描、MRI掃描和超聲造影檢查。

DSA造影：患者經常規的腹股溝備皮后，采用GE 3100型號造影機進行檢查，圖像獲取速度設為4幀/s，圖像獲取時間控制在25 s以上。所有患者均進行常規掃描和增強掃描。選用濃度為300 mg/mL的碘海醇造影劑，首先至腹腔動脈常規造影，以明確腫瘤的供血動脈分布，選擇合適的劑量和注射流速，經高壓注射器注入后行動脈造影，連續攝取圖像，觀察動脈期、實質期以及靜脈期的病灶情況。

CT掃描：患者于檢查前8 h禁止進食，于檢查前15 min口服1～1.5 L清水使上消化道充盈起來，同時于肘前靜脈穿刺置留置針。采用GE Discovery 750 HD CT機進行掃描，患者采仰臥位、雙臂上舉、足先進，首先進行常規掃描，然后選用370 mg/mL的碘帕醇（碘比樂）造影劑，注射流速為3.0 mL/s，經肘靜脈注射后進行增強掃描，管電流為300 mAs，管電壓120 kV，層距、層厚為5 mm，螺距1.0，矩陣242×242，門靜脈期掃描時間為55～65 s，肝動脈期掃描時間為25～30 s。攝取動脈期、門脈期以及延遲期的圖像，分析患者TACE術后的病灶情況。

MRI掃描：患者于檢查前8 h禁止進食，于檢查前15 min口服1～1.5 L清水使上消化道充盈起來，同時于肘前靜脈穿刺置留置針。采用德國西門子MAGNETOM ESSENZA 1.5T MRI 掃描儀進行掃描，所有患者首先進行常規掃描，然后選用0.2 mmol/kg扎噴酸葡胺注射液造影劑，注射流速為2.0 mL/s，經肘靜脈注射后進行增強掃描，層距1 mm，層厚6 mm，視野35 cm，矩陣125×256，掃描時間51 s。攝取動脈期、門靜脈期以及平衡期的圖像，分析患者TACE術后的病灶情況。

超聲造影：采用美國通用公司生產的Logiq 9 彩色多普勒超聲儀進行檢查，探頭型號為C1-5，頻率為2.8～5.0 MHz，機械指數為0.08～0.12。首先進行常規多普勒超聲檢查，以確定病灶的位置、數目、大小、內部回聲等情況，測定腫瘤供血動脈的流速、頻譜，獲取初步的影像資料。選用磷脂微囊六氯化硫造影劑，用生理鹽水制成混懸液，經左肘部靜脈推注后，攝取動脈期、門脈期以及延遲期的圖像。

1.3 觀察指標

以DSA造影結果為標準，比較以上方法對原發性肝癌患者TACE術后的腫瘤殘留以及新發病灶檢出的特異度、靈敏度以及準確性、陽性預測值。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS22.0軟件包進行統計分析，用百分率（%）描述計數資料，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四種方法探查TACE術后腫瘤殘留以及新發病灶情況

對于≤5 cm的病灶探查方面，CT掃描、MRI掃描和超聲造影的檢查結果低于DSA造影的檢查結果；對于有包膜病灶的檢查結果，CT掃描和超聲造影低于DSA造影，MRI掃描高于DSA造影；對于供血動脈的來源，結果顯示為腹主動脈CT掃描和超聲造影低于DSA造影，MRI掃描高于DSA造影；對門靜脈癌栓的檢出率，CT掃描、MRI掃描和超聲造影的檢查結果低于DSA造影。見表1、封三圖4。

2.2 三種方法探查TACE術后病灶大小的效能評估

在≤5 cm的病灶探查方面，MRI掃描的特異度、靈敏度、準確性以及陽性預測值均顯著高于CT掃描和超聲造影，差異有統計學意義（P<0.05）；在>5 cm的病灶探查方面，CT掃描、超聲造影和MRI掃描的特異度、靈敏度、準確性以及陽性預測值無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

2.3 三種方法探查TACE術后病灶包膜的效能評估

在病灶包膜探查方面，MRI掃描的特異度、靈敏度、準確性和陽性預測值顯著高于CT掃描和超聲造影，差異有統計學意義（P<0.05），MRI掃描的陽性預測值較高，但差異無統計學意義（P>0.05）；CT掃描和超聲造影比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 三種方法探查TACE術后供血動脈來源的效能評估

在供血動脈來源方面的探查中，CT掃描、MRI掃描和超聲造影的檢查結果差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 三種方法探查TACE術后門靜脈癌栓的效能評估

對于門靜脈內癌栓的探查，CT掃描的準確性顯著高于MRI掃描和超聲造影，差異具有統計學意義（P<0.05），而三種方法的特異度、靈敏度和陽性預測值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

2.6 三種方法探查TACE術后病灶強化的效能評估

對于病灶強化的探查方面，MRI掃描和超聲造影的特異度顯著高于CT掃描，差異有統計學意義（P<0.05），而三種方法的靈敏度、準確性和陽性預測值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

對于原發性肝癌患者，最佳的治療手段即為手術切除病灶，但由于大多數患者在發現時已錯過手術治療時期，因此只能選擇非手術治療。非手術治療最為常見的一種治療方式即為TACE治療：將導管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動脈，然后以適當的速度注入適量的碘化油等栓塞劑，阻塞腫瘤的供血靶動脈，使癌細胞缺血缺氧而壞死，從而發揮治療的作用[7，8]。TACE可控制腫瘤的生長，使腫瘤變小甚至壞死，但由于腫瘤的供血豐富，主動脈栓塞后側支循環會不斷建立，導致腫瘤細胞壞死不徹底、術后易復發等問題[9]，因此，正確判斷TACE術后的腫瘤狀況才能確定下一步的治療措施，但是TACE術后的效果評估卻不易進行[10]。

目前對TACE術后腫瘤殘留及新發病灶的探查手段主要有DSA造影、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）定量、CT掃描、超聲造影以及MRI掃描等，由于AFP診斷的陽性率較低，DSA費用較高且是有創檢查，可重復性較低[11]，且有研究表明[12，13]，大多數肝癌屬于富血供腫瘤，會在DSA上出現腫瘤染色，但是在體積較大的肝癌上的一些常見的征象如腫瘤血管、肝動脈增粗等少見，乏血供的微小肝癌，其實質期染色較淺，甚至無染色。對于動脈期強化的微小肝癌病灶，DSA的檢出率幾乎為100%，但是對乏血供病灶，DSA的檢出率甚至不到50%。由于MRI掃描時，動脈期時間多為固定，因此對于早于或晚于該時間段的強化病灶，檢出率低于DSA造影，但對于乏血供病灶，MRI掃描優于DSA造影，并且對于膈下的病灶，由于受到呼吸運動的干擾，DSA造影也容易出現漏診[14]。Cristea CG等[15]認為，對于乏血供或者是造影表現不明顯的病灶，CT掃描更有意義。超聲造影經造影劑輔助顯像，可以反映病灶血流動力學的變化，與其他檢測方法比較，超聲造影具有獨特的優勢[16]。本研究以DSA造影結果為參考，對CT掃描、MRI掃描和超聲造影在原發性肝癌TACE術后對腫瘤殘留和新發病灶的探查方面進行探討，結果表明，MRI對≤5 cm的病灶探查的特異度、靈敏度、準確性和陽性預測值顯著高于CT掃描和超聲造影；對于門靜脈內癌栓的探查，CT掃描的準確性顯著高于MRI掃描和超聲造影。

TACE術后，部分病灶可能會出現包膜，而完整的包膜具有較強的防御性，能夠在一定程度上限制腫瘤細胞對正常組織的浸潤和侵襲、減緩腫瘤細胞的生長[17，18]，因此對病灶包膜的探查有助于醫師對臨床病情的判斷。本次研究表明，在病灶包膜的探查方面，MRI掃描的特異度、靈敏度、準確性和陽性預測值顯著高于CT掃描和超聲造影，與以往的研究一致[19-25]。

綜上所述，MRI探查原發性肝癌TACE術后腫瘤殘留及新發病灶的特異度、靈敏度等較高，臨床價值優于CT掃描和超聲造影，可優先考慮。但由于本次研究的病例數偏少，不足以全面說明問題，因此臨床醫師在選擇檢查手段時仍需綜合考慮，選擇最適宜的檢查手段。

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（收稿日期：2017-11-03）