宮腔鏡在妊娠滋養細胞疾病診治中的應用

楊淑麗 吳玉梅 李巍 田明 苗勁蔚

[摘要] 目的 探討宮腔鏡對妊娠滋養細胞疾病診斷和治療的臨床價值。 方法 回顧性分析2013年1月～2017年1月北京婦產醫院婦瘤科收治的均接受過宮腔鏡檢查的69例妊娠滋養細胞疾病患者的臨床資料，分析診治結局。 結果 69例患者中，42例診斷為葡萄胎，其中5例首次宮腔鏡監測下葡萄胎清宮術，37例為宮腔鏡下再次清宮術，42例均無術后殘留發生。27例診斷為妊娠滋養細胞腫瘤，其中24例診斷為侵蝕性葡萄胎、2例絨毛膜癌，通過單藥或聯合化療后，獲完全緩解。PSTT 1例，經過開腹子宮肌壁病灶切除的保守性手術而治愈。27例滋養細胞腫瘤患者嚴密隨訪，均無復發。69例患者手術順利，無并發癥發生。 結論 宮腔鏡下葡萄胎再次清宮術，安全有效。宮腔鏡有助于妊娠滋養細胞腫瘤的明確診斷，對預后無影響。

[關鍵詞] 妊娠滋養細胞疾病；滋養細胞腫瘤；葡萄胎；宮腔鏡

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0080-04

[Abstract] Objective To study the value of diagnosis and treatment with hysteroscopy for gestational trophoblastic disease. Methods From January 2013 to January 2017， clinical data of 69 patients with GTD were admitted to Department of Gynecologic Oncology， Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， and underwent hysteroscopy was retrospectively analyzed. The and outcome of these patients were reviewed. Results Among these 69 patients， 42 cases were confirmed Hydatidiform moles， 5 cases underwent the first hysteroscopy and curettage， 37 cases underwent hysteroscopy and curettage again. None was residue after curettage. 27 cases were confirmed with GTN including invasive mole in 24 cases， choriocarcinoma in 2 cases， PSTT in 1 case. All the GTN except 1 patient with PSTT achieved complete remission by standard chemotherapy. 1 patient with PSTT was cured by lesion excision. No recurrence was fund in all the GTN patients. Conclusion Selective curettage of residual trohpoblastic tissue directed by hysteroscopy is safe and effective. Hysteroscopy is an effective alternative of diagnosis for GTN， and no effects on the prognosis.

[Key words] Gestational trophoblastic disease； Gestational trophoblastic neoplasia； Hydatidiform moles； Hysteroscopes

妊娠滋養細胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一組來源于胎盤滋養細胞的疾病，組織學根據形態特征將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養細胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）等。其中侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及PSTT又統稱為妊娠滋養細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）。葡萄胎的首選治療是吸宮術，葡萄胎再次清宮術很常見。完全性葡萄胎發生子宮局部侵犯和（或）遠處轉移的率約分別為15%和4%，而部分性葡萄胎發生子宮局部侵犯的概率約為4%[1]。GTN惡性程度高、易轉移，對化療敏感，經過及時有效的化療后，治愈率高達80%～90%[2]。GTN的診斷需排除妊娠物殘留，在臨床上有些不典型病例很難及時明確診斷GTN，易造成漏診或治療過度。宮腔鏡已廣泛應用于婦科臨床，但由于GTN疾病易發生血行轉移，臨床醫生對宮腔鏡是否造成腫瘤細胞轉移存有顧慮。本研究通過對經宮腔鏡檢查的69例GTD患者的臨床資料進行分析，以評價宮腔鏡用于GTD診治的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2017年1月北京婦產醫院婦瘤科收治的69例滋養細胞疾病患者的臨床資料，所有患者均接受過宮腔鏡檢查手術。其中首診為葡萄胎5例，葡萄胎清宮術后超聲提示宮腔占位，不能排除GTN而行宮腔鏡檢查的患者61例，流產和足月產后陰道不規則出血伴血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）升高，同時超聲提示異常的3例。69例患者年齡17～50歲，平均（31.24±7.79）歲；孕次0～7次，平均（2.28±1.46）次；產次0～4次，平均（0.65±0.79）次。葡萄胎清宮術后超聲提示宮腔占位而行宮腔鏡檢查61例，其中已清宮1次的44例，清宮2次的14例，清宮3次的3例。69例患者盆腔超聲均提示宮腔占位，有血流信號或血流豐富的34例（49.27%）。平均手術時間（17.50±15.26）min，平均出血量（17.56±15.26）mL，無一例手術并發癥的發生。

1.2 手術方法

宮腔鏡為德國STROZ公司生產的檢測鏡和電切鏡，麻醉方式均為靜脈麻醉。以5%葡萄糖或生理鹽水為灌流液，膨宮壓力控制在9.31 kPa之內。先行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況，明確有無病灶，根據病灶的大小部位，給予不同處理。如為宮內殘留，則小卵圓鉗鉗夾或刮勺刮出宮腔內的組織或與宮壁粘連的組織，如鉗夾困難，則行電切術。反復置入檢查鏡，直至宮內壁干凈。如病灶位于肌層內，內膜光滑，血流豐富，則不予處理。如病灶有侵犯肌層情況，則清除突向宮腔內的部分病灶送病理檢查。術者嚴格遵守宮腔鏡操作流程和技術規范，必要時行超聲監測下手術。術前1 d檢測血HCG，術后24 h再次復查血HCG，其后每周復查1次。

1.3 診斷方法

根據患者的臨床病史、術中宮腔鏡檢查所見、術后病理結果、血HCG變化以及影像學檢查，進行診斷。宮內病灶清除干凈，血HCG降至正常的為葡萄胎。排除宮內殘留，影像學提示子宮壁或肺有病灶，同時血HCG升高，符合滋養細胞腫瘤的診斷標準[3]，則可診斷GTN，一旦診斷明確，即開始規范化療。

2 結果

2.1 診斷結果

69例GTD患者中，42例診斷為葡萄胎，其中5例為葡萄胎首次宮腔鏡下清宮術，37例為宮腔鏡下再次清宮術。27例診斷為GTN，其中侵蝕性葡萄胎24例（Ⅰ期12例，Ⅲ期12例）；2例絨毛膜癌，分別繼發于早孕流產和足月產（均為Ⅰ期）；1例PSTT，繼發足月產（Ⅲ期）。

2.2 葡萄胎診治結局

5例首次葡萄胎清宮術，宮腔鏡術中可見大小不等的透明水泡狀物，呈灰白色或黃白色，有細蒂相連，除水泡外可見蛻膜樣組織及凝血塊。術后1～2周復查盆腔超聲，均無宮腔殘留，血HCG降至正常的平均時間為（38.25±8.26）d。37例葡萄胎再次清宮術的患者中，5例鏡下未見殘留病灶；32例有不同程度的宮腔殘留。宮腔鏡術中見黃色蛻膜樣物，呈不規則形態，偶見水泡樣組織殘留，可見出血及凝血塊。宮腔鏡術后平均（45.49±41.99）d血HCG降至正常。術后病理提示可見絨毛、滋養細胞增生或蛻膜。42例葡萄胎患者術后均無殘留發生，無手術并發癥發生。

2.3 GTN診治結局

69例患者中超聲提示病灶有血流信號或血流豐富的34例（49.27%），其中有10例（29.41%）診斷為GTN。24例侵蝕性葡萄胎患者中10例（41.67%）宮腔鏡術中發現宮腔內殘留，病灶大小不等，行清宮術，術后病理均可見異常的滋養細胞增生；3例術中見病灶位于肌層內，不同程度突向宮腔，子宮內膜光滑，未取病理；4例術中見宮腔病灶，并侵蝕肌層，取病理后停止手術，術后病理見滋養細胞增生；7例患者鏡下宮腔內及子宮四壁未見明顯病灶及殘留。宮腔鏡檢查術后1周內開始化療9例。化療方案為KSM單藥、MTX單藥、MTX+KSM、BEP等，血HCG正常后均鞏固1～2個療程。2例絨毛膜癌，宮腔鏡檢查宮內均未見異常，術后1周內開始BEP方案化療治愈。1例PSTT，術前血HCG為292 mU/mL，宮腔鏡下見前壁近宮底組織呈黃色，范圍2.5 cm×2.5 cm，病灶深入肌層，大量異型血管，取少許組織送病理，回報為滋養細胞增生。術后2周開始給予MTX+KSM、BEP方案化療各1個療程，血HCG上升至635 mU/mL，化療不敏感故開腹病灶切除，術后病理證實為PSTT，術后14 d血HCG降至正常。27例GTN患者隨訪至今無一例復發。

3 討論

葡萄胎雖屬良性，但滋養細胞繁殖能力強，生長活躍，具有潛在惡變傾向。葡萄胎的診斷一旦成立，應及時行吸宮術。因葡萄胎子宮大而軟，更易發生出血、穿孔等并發癥，滋養細胞具有增生活躍的特點，故葡萄胎常需再次清宮術。傳統的清宮術僅憑醫生感覺具有一定的盲目性。超聲檢測下清宮術，雖能時時檢測宮腔內的變化，但定位仍不準確，多次操作后才能將殘留病灶清除干凈。這些傳統意義上的清宮術，一方面有漏刮的可能，另一方面易造成子宮內膜損傷、感染、宮腔粘連等，嚴重者可造成閉經及不孕。宮腔鏡具有獨特的優勢是可以直視宮腔。宮腔鏡監測下的清宮術，可以將宮腔殘留物一次性完全清除干凈，還可以減少過度刮宮，減少子宮內膜損傷的發生。Cohen等[4]對70例宮腔內妊娠物殘留的患者進行了回顧性分析，24例行傳統清宮術，其中5例仍有宮腔殘留而再次行宮腔鏡術，46例直接行宮腔鏡手術，無一例殘留，無麻醉意外、穿孔、TURP等手術并發癥的發生，明顯優于傳統清宮術。Faivre等[5]認為宮腔鏡下清除妊娠殘留物是安全有效的，可以取代傳統的清宮術。Rein等[6]對95例宮腔妊娠物殘留的患者進行研究，42例為超聲監測下清宮術，53例患者為宮腔鏡下清除殘留物，3個月后行宮腔鏡下二探術，宮腔粘連的發生率分別為30.8%和4.2%，再次妊娠率分別為68.8%和59.9%，宮腔鏡下清宮術可以減少宮腔粘連的發生率，具有更高的再次妊娠率。亦有學者報道，宮腔鏡下清除妊娠物殘留的患者再次妊娠的時間間隔短于接受傳統清宮術的患者，這與傳統的清宮術更易造成輸卵管阻塞及宮腔粘連等并發癥有關[7]。國內顧宇等[8]報道，106例胚胎物殘留的患者中有38例在宮腔鏡檢查前進行了1～3次刮宮術而仍未完全取出殘留物，而用宮腔鏡手術治療均1次完全清除。張斌[9]研究結果證實葡萄胎二次清宮應用宮腔鏡效果肯定，可作為常規手術。本研究中，超聲提示宮腔殘留的37例葡萄胎患者，經宮腔鏡監測下清宮術，術后無再次殘留及并發癥發生；另有5例葡萄胎為首次宮腔鏡下清宮，均一次清除干凈，手術順利。宮腔鏡用于葡萄胎首次清宮目前尚無報道，因葡萄胎通常子宮大而軟，膨宮壓力下是否造成滋養細胞擴散，目前尚不明確，雖然宮腔鏡監測下清宮術可以明顯降低葡萄胎殘留的發生率，但其安全性還需進一步研究。

GTN是目前唯一無需組織病理學證據即可做出臨床診斷的一種婦科惡性腫瘤，所以有臨床誤診的可能。GTN的臨床診斷主要依據是檢測葡萄胎清除后或消除妊娠殘留物后，血HCG水平的變化以及影像學檢查結果。典型的GTN容易診斷。但在臨床上一些不典型的GTN，或早期局限于子宮的GTN，很難與妊娠后的宮腔殘留以及特殊部位的妊娠相鑒別。在診斷GTN之前均需排除妊娠物宮腔殘留以及再次妊娠。超聲影像學能為臨床提供一定有價值的信息。妊娠清除后，超聲提示宮腔占位時通常有以下幾種情況：①由于子宮宮腔形態異常，位置過度屈曲，子宮過大、過軟以及操作者經驗不足，所造成的宮腔殘留，殘留病灶與子宮肌壁邊界清楚。②殘留的妊娠組織與子宮肌壁粘連，如殘留附壁絨毛具有活性，則與肌壁間可見血流信號。③當殘留的絨毛或滋養細胞團增生活躍，向肌層內嵌入生長，組織壞死時，彩超可以顯示宮壁肌層回聲異常，病灶周圍可見豐富血流信號。④具有侵襲性滋養細胞侵入子宮肌層內，在肌壁內形成病灶，突向宮腔，部分病例可同時合并宮腔內殘留。由此可見，典型的GTN的超聲影像學表現為病灶侵蝕肌層及低阻血流頻譜，易與宮角或瘢痕處妊娠混淆，超聲診斷GTN并非特異，仍有其局限性[10-11]。佐滿珍等[12]報道，超聲診斷GTN準確率僅為16.67%。顧宇等[13]研究表明，非GTN組和GTN組在超聲檢查提示血流信號豐富方面差異無顯著性。本研究中，69例患者超聲均提示宮腔殘留，其中有血流信號的34例（49.27%），診斷GTN的10例，僅占29.41%。綜上所述，不典型的GTN的明確診斷有一定困難，易誤診及漏診。如漏診GTN，不能及時化療，影響治療效果；如誤診，進行不必要化療，會給患者帶來不必要的經濟損失及身心損害，因此，GTN及時明確診斷至關重要。

文獻報道70%的GTN患者有宮腔占位[14]性病灶，未明確診斷前盲目清宮有可能造成子宮穿孔、大出血及腫瘤細胞擴散等并發癥。同時殘留于宮角等特殊部位的小病灶容易漏刮，難以準確清除。宮腔鏡的應用，不但能一次清除殘留病灶，而且能直視下觀察有無侵蝕性病灶，必要時活檢，行組織病理學檢查明確診斷。Machtinger等[15]報道了5例PSTT患者，對其中4例行宮腔鏡下電切割病灶，術后輔助EMA/CO和EMA/EP方案化療或直接隨訪表明，患者預后良好。顧宇等[13]研究表明，根據患者臨床資料難以鑒別，宮腔鏡手術可協助明確診斷，對GTN患者預后無明顯影響，并且可以對非GTN疾病進行有效治療。本研究中，27例GTN患者中，宮腔鏡下有10例宮腔殘留，8例可見侵蝕病灶，9例宮內無明顯異常，結合血值及影像學改變明確診斷，11例患者術后1周內始行化療，得到及時診治。GTN在宮腔鏡下表現為子宮可有不同程度增大，子宮壁局部突向宮腔或形成凹陷，表面可呈紫蘭色，有的血管充盈，也可見灰黃色、紅褐色凸起病灶，但子宮內膜通常光滑較薄。在GTN的臨床應用中，宮腔鏡檢查并未常規推薦，有學者總結了如下幾種情況，可以應用宮腔鏡診治：①在妊娠相關疾病的鑒別診斷中，明確是否有妊娠物殘留、特殊部位妊娠及子宮內有無惡性病灶。②葡萄胎多次清宮后殘留病灶。③GTN多次化療后的宮腔耐藥病灶，可行宮腔鏡下切除，降低化療負荷。④對于不明原因的持續低水平HCG狀態或者特殊類型的GTN，可以通過宮腔鏡檢查了解宮腔情況，內膜活檢，尋找病因。⑤觀察和研究子宮內膜滋養細胞疾病的動態變化，如自然過程、化療后變化、刮宮后變化等。⑥觀察化療效果的輔助診斷指標等[16，14]。但目前國內外宮腔鏡用于GTN診治的研究不多，上述應用宮腔鏡的指征還需大樣本的臨床資料證實。

由于滋養細胞具有取代血管內皮細胞形成血管內壁的親血管性特點，GTN極易侵蝕子宮肌層血管，導致子宮肌層病灶內含豐富的腫瘤血管，也使腫瘤極易發生血行轉移，鑒于此，臨床醫生擔心大出血、子宮穿孔和癌細胞擴散等并發癥發生，限制了宮腔鏡在GTD診斷和治療中的應用。宮腔鏡是否會加重滋養細胞腫瘤腹腔擴散需要進一步積累經驗[17]。據文獻報道，輸卵管抗宮腔內壓力為9.31 kPa，只要膨宮壓力不高于此值，便可阻止膨宮介質進入腹腔，并能同時進行診斷和手術操作[18-19]。顧宇等[8]對GTN患者中有15例曾接受宮腔鏡手術，術中膨宮壓力均小于9.31 kPa，在隨后的治療隨訪中，均未出現遠處新發病灶，經規范治療后均獲治愈，結局良好，并未發現宮腔鏡手術用于GTN鑒別診斷會增加人為造成腫瘤轉移的可能性。本研究69例患者中，診斷GTN27例，規范治療，預后良好。總之，宮腔鏡在GTD診治中有重要價值，但有出血、穿孔等風險。如宮頸管有轉移病灶的患者、嚴重全身疾病或一般情況極差的患者嚴禁使用宮腔鏡。在對GTD患者進行宮腔鏡操作時，需注意以下幾點：①術者應為接受過宮腔鏡專業培訓過的醫生。②術前仔細婦科檢查，了解子宮的大小、位置及質地，熟悉影像學提示。③保證檢查效果的前提下，盡量降低膨宮壓力，控制膨宮壓力在9.31 kPa之內。④專人負責膨宮液的管理，嚴防灌流液過度吸收綜合征的發生。⑤鏡體出入宮腔時，需排空空氣，防止氣體栓塞。⑥術中出血明顯，或可疑子宮穿孔者，立即停止手術。⑦盡量縮短手術時間[20]。

綜上所述，宮腔鏡用于滋養細胞疾病的診治有著重要的價值，如何規范臨床應用，還需大樣本的進一步研究。

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