“三焦針法”治療血管性癡呆的臨床療效研究*

孟 媛，龐 瑩，王 元，石江偉，張雪竹

（天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部，天津 300193）

老年期癡呆是一組大腦智能損害的慢性進展衰退性疾病，是人類在衰老過程中的一種常見病、多發病，其中老年性癡呆（AD）和血管性癡呆（VD）是老年期癡呆的兩大主要類型。近年來隨著中風病發病率的逐年升高，VD的患病率呈逐年快速上升趨勢[1]，嚴重威脅著中老年人的身心健康和生活質量，給患者、家屬和社會帶來了極大的痛苦和負擔。

根據相關報道，VD如果進行早期干預，可明顯改善預后，是目前唯一可以防治的癡呆[2]。因此探索VD的有效治療方法及相關防治措施，已成為醫學領域的重要課題。本研究通過隨機對照試驗采用“三焦針法”與傳統針刺法進行療效比較觀察，現將研究結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究受試者全部來源于2013年8月—2016年7月就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科門診的VD患者，共86例，其中男38例，女48例，根據隨機數字表法分為對照組及觀察組，每組43例，其中觀察組脫落1例（系患者對針刺不耐受），對照組脫落3例（系患者自動放棄治療），因此納入符合標準患者共82例，其中對照組40例，觀察組42例。

1.2 診斷標準 參照參考文獻[3]：1）臨床和神經心理學檢查表明符合癡呆的診斷并排斥由譫妄、意識障礙、神經官能癥嚴重失語及全身性疾病或腦變性疾病所引起的癡呆。2）有腦血管病的證據支持，如影像學的改變或臨床上因腦血管病引起的局灶體征。3）癡呆與腦血管病密切相關，即癡呆出現在腦血管病發生后的3個月內；或出現認知功能衰退，或波動樣、階梯樣、進行性認知功能損害。

1.3 納入標準 1）符合VD診斷標準。2）符合臨床癡呆評定表（CDR）中輕度和中度標準。3）Folstein簡易精神狀態檢查（MMSE）評分≤24分（中學以上），≤20分（小學程度），≤17分（文盲）。4）Hanchinski缺血量表（HIS）評分≥7分者為VD。5）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）≤17分。6）年齡 50～85歲，男女不限。7）受試者自愿參加臨床試驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）不符合VD診斷標準者。2）抑郁癥或其他精神障礙，即HAMD評分＞17分，并經DSM-IV標準診斷為明顯抑郁癥或其他精神障礙。3）有癲癇病史、腦炎病史或能引起癡呆的其他疾病，如帕金森病（PD）、亨廷頓病（HD）、皮克病等。4）伴有嚴重的神經功能缺損者，如便利手偏癱、失語、視聽障礙等。

1.5 病例脫落標準 1)患者不愿意或者不能繼續進行臨床試驗及未簽署知情同意書。2）出現嚴重不良事件，根據醫生判斷停止試驗者。3）受試者依從性差（試驗治療依從性＜80%），或自動中途接受其他治療者。4）在治療過程中患者發生其他疾病，影響療效及安全性評判者。5）受試者雖未明確提出退出試驗，但不再接受治療及檢測而失訪者。

2 治療方法

2.1 基礎治療 各組患者均參照中國腦血管病防治指南（2010年）針對內科基礎病如冠心病、糖尿病、高血壓及呼吸、泌尿系統感染給予內科對癥治療。

2.2 觀察組 在內科基礎治療的基礎上采用三焦針法，取穴：膻中、中脘、氣海、血海（雙）、足三里（雙）、外關（雙）。操作：膻中，針尖向上斜刺0.2～0.5寸（同身寸，下同），施小幅度高頻率捻轉補法30s；中脘，直刺1.5寸，施小幅度高頻率捻轉補法30 s；氣海，直刺0.8～1.0寸，施小幅度高頻率捻轉補法30s；血海，直刺1.0～1.5寸，施大幅度低頻率捻轉瀉法30 s；足三里，直刺0.5～1.0寸，施小幅度高頻率捻轉補法30 s。外關，直刺0.5～1.0寸，施平補平瀉捻轉手法30 s。療程：每日1次，每周5次，共計12周。

2.3 對照組 在內科基礎治療的基礎上采用第七版《針灸學》教材中癡呆的治療方法[4]。取穴：印堂、四神聰透百會、神庭透上星、風池、太溪、懸鐘、合谷、太沖。操作：合谷、太沖直刺0.5～1.0寸，用瀉法；太溪、懸鐘直刺0.5～0.8寸，行補法；針刺風池時針尖微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，印堂平刺0.5～0.8寸，兩穴行平補平瀉法；四神聰平刺透向百會、神庭平刺透向上星，均行平補平瀉法。療程：每日1次，每周5次，共計12周。

兩組患者針具均采用針灸針，選用蘇州醫療用品廠有限公司生產的華佗牌針灸針（蘇藥管械準字2001第2140033號）。型號：H，規格：Φ0.30×40 mm。

2.4 療效觀察 1）智力量表評分：采用MMSE量表評分法包括定向力、瞬時記憶、注意力及計算力、回憶能力和語言能力的系統評分；總分最高為30分，評分越低代表癡呆程度越嚴重。2）日常行為能力量表評分：采用日常生活自理能力（ADL）量表評分法分別從大、小便、修飾、如廁、吃飯、轉移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡10個項目進行系統評分，總分為100分，評分越高代表自我日常行為能力越強。3）對療效的評定標準參考田金洲等[3]制定的《血管性癡呆的診斷、辨證及療效評價標準》包括：①MMSE量表評分改善：療效指數=（治療后積分-治療前積分）/治療前積分×100%；②ADL量表評分改善：療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床基本控制：療效指數≥85%；顯著進步：50%≤療效指數＜85%；進步：20%≤療效指數＜50%；無變化：療效指數＜20%；惡化：療效指數＞-20%。

2.5 統計學處理 所有數據采用SPSS 19.0統計軟件進行處理分析。計量資料均以均數±標準差（x±s）表示，治療前后ADL評分，MMSE總分及各項評分采用重復測量方差分析，不同處理對患者不同病程MMSE評分及ADL評分的影響采用一般線性模型；計數資料采用構成比和率描述。兩組計數資料的比較采用χ2檢驗，p＜0.05為差異具有統計學意義。

3 治療結果

3.1 一般資料 入院前兩組患者在年齡、性別、發病病程、VD的類型、受教育情況等相關基線指標差異均無明顯統計學意義（P＞0.05）。治療期間所有患者均未出現死亡及嚴重不良反應報告，詳見表1。

3.2 兩組患者MMSE量表評分比較 患者入院前后MMSE總分及各項評分采用重復測量的單因素量水平方差分析，因只重復測量兩次，故不進行球形檢驗；結果顯示各組患者在入院前MMSE各項評分及總分差異無統計學意義（P＞0.05），經過12周治療后，觀察組和對照組治療前后MMSE評分有差別（p＜0.05），測量時間和組別存在交互作用（p＜0.05），觀察組MMES總分明顯高于對照組，差別有統計學意義（p＜0.05）；觀察組較對照組治療后相比，定向力評分主效應有差別（p＜0.05），觀察組較對照組相比定向力評分變化有差別（p＜0.05），觀察組評分較高，故療效較好，因存在交互作用，故單獨分析主效應意義不大；觀察組較對照組治療后相比，瞬時記憶評分主效應有差別（p＜0.05），觀察組較對照組相比瞬時記憶評分變化有差別（p＜0.05），觀察組評分較高，故療效較好，因存在交互作用，故單獨分析主效應意義不大；觀察組與對照組治療前后相比，注意力和計算力評分主效應有差別（p＜0.05），觀察組較對照組相比注意力和計算力評分變化有差別（p＜0.05），觀察組評分升高顯著，故療效較好，因存在交互作用，故單獨分析主效應意義不大；觀察組和對照組治療后延時回憶評分差別具有統計學意義（p＜0.05），但觀察組與對照組相比，測量時間和組別間不存在交互作用，差別無統計學意義（P＞0.05），觀察組較對照組治療前后相比，語言能力評分主效應有差別（p＜0.05），觀察組較對照組相比定向力評分變化有統計學意義（p＜0.05），觀察組評分較高，故療效較好，因存在交互作用，故單獨分析主效應意義不大；通過對不同病程的VD患者分層比較，各個病程階段治療后與治療前相比，MMSE總分均有所升高，差異具有統計學意義（p＜0.05）；不同針刺方法對不同病程的患者，MMSE總分均無顯著差異，觀察組針刺方法與治療時間存在協同效應，其余各因子間均不存在交互作用（P＞0.05）。詳見表2、表3。

表1 兩組患者基線比較Tab.1 Baseline comparison of patients between two groups

表2 兩組MMSE各項評分情況（Tab.2 Scores of MMSE between two groups（

表2 兩組MMSE各項評分情況（Tab.2 Scores of MMSE between two groups（

注：與治療前比較，#p＜0.05；與對照組比較，*p＜0.05。

組別對照組例數42時間 總分 定向力 瞬時記憶治療前 17.95±2.44 4.57±1.13 2.36±0.73治療后 23.45±2.4#* 6.78±1.34# 2.79±0.42#觀察組 40 治療前 18.45±2.49 4.68±1.07 2.40±0.74治療后 20.90±1.97* 5.95±1.34# 2.50±0.64#組別對照組例數42時間 注意力和計算能力 延時回憶 語言能力治療前 3.64±1.28 2.21±0.68 5.17±1.19治療后 4.38±0.99# 2.76±0.48# 6.79±1.62觀察組 40 治療前 3.63±1.15 2.15±0.70 5.60±1.34治療后 3.90±0.9# 2.50±0.68# 6.08±1.27

表3 不同處理對患者不同病程MMSE評分影響（Tab.3 Effect of different treatment on MMSE score of patients with different courses

表3 不同處理對患者不同病程MMSE評分影響（Tab.3 Effect of different treatment on MMSE score of patients with different courses

注：病程1：患者病程≥6個月；病程2：患者病程≥1個月且＜6個月；病程3：患者病程＜1個月。

組別 病程 例數 治療前評分 治療后評分對照組 病程 1 11 18.82±2.94 21.06±2.08病程 2 12 18.58±2.02 21.42±1.31病程 3 17 17.64±2.46 20.36±2.15觀察組 病程 1 12 18.13±2.42 24.19±2.14病程 2 14 18.14±2.48 23.57±2.44病程 3 16 17.50±2.61 22.33±2.46

3.3 治療前后各組患者ADL評分比較 各組患者在治療前ADL評分差異無統計學意義（P＞0.05）；經過12周治療后，各組患者較治療前ADL評分均有明顯改善，觀察組和對照組治療后ADL評分差別具有統計學意義（p＜0.05），但觀察組與對照組相比，測量時間和組別間不存在交互作用（P＞0.05），主體效應差別無統計學意義（P＞0.05）。通過對不同病程的VD患者分層比較，各個病程階段治療后與治療前相比，ADL評分均有所降低，差異具有統計學意義（p＜0.05）；不同病程不同組別患者ADL評分有顯著性差異，具有統計學意義（p＜0.05），且各項因子間不存在交互作用（P＞0.05），詳見表 4、表 5。

表4 兩組治療前后ADL評分情況Tab.4 ADL score before and after treatment between two groups

表4 兩組治療前后ADL評分情況Tab.4 ADL score before and after treatment between two groups

注：與治療前比較，*p＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后對照組 42 46.57±9.31 36.21±6.9*觀察組 40 46.9±10.16 40.15±7.9*

表5 不同處理對患者不同病程ADL評分影響情況（Tab.5 Effect of different treatment on ADL score of patients with different course of disease

表5 不同處理對患者不同病程ADL評分影響情況（Tab.5 Effect of different treatment on ADL score of patients with different course of disease

注：病程1：患者病程≥6個月；病程 2：患者病程≥1個月且＜6個月；病程3：患者病程＜1個月。

組別 病程 例數 治療前評分 治療后評分對照組 病程 1 11 41.00±5.43 36.59±5.68病程 2 12 44.08±6.53 39.25±5.93病程 3 17 53.82±9.97 45.36±6.10觀察組 病程 1 12 40.13±4.66 32.69±3.51病程 2 14 43.71±6.43 34.00±4.59病程 3 16 53.50±11.35 42.25±6.93

3.4 各組患者治療后有效率比較 治療后觀察組認知功能改善的有效率為40.5%，對照組有效率為20%，兩者經比較有統計學差異（p＜0.05），說明針刺改善VD患者認知功能的療效優于對照組。觀察組行為能力改善的有效率為28.56%，對照組有效率為10%，兩者經比較有統計學差異（p＜0.05），說明針刺改善VD患者行為能力的療效優于對照組。詳見表6、表 7。

表6 兩組患者治療后認知功能改善情況Tab.6 Improvement of cognitive function of patients after treatment between two groups 例

表7 兩組患者行為能力比較Tab.7 Comparison of the behavior of patients between the two groups 例

4 討論

VD是老年期癡呆中最常見的類型之一,發病率僅次于Alzheimer病，是指由各種腦血管疾病（CVD）引起的腦功能障礙而產生的獲得性、持續性智能損害綜合征[5]。屬中醫學“呆病”范疇,從中醫古代文獻中可以看出，中醫對癡呆認識較早，歷代醫家從不同角度對癡呆進行了論述。

近年來眾多學者從中醫學審證求因的角度，結合中醫學的臟腑理論進行探討，提出了一系列關于VD病因病機的觀點，賈奎[6]認為腦為清陽之總會，腦髓清純則靈、穢雜則頓。老年人常因痰濁而致清竅閉阻，濁氣雜于腦髓，腦乏清陽之助，津液難以上濡，精髓失養，因而神機記憶受損,發為本病。王四平等[7]認為VD是，痰瘀互結，損傷腦絡，腦髓致神明失用、零級記性喪失的疾病，其病在腦，與心腎肝脾密切相關，痰瘀互結阻絡貫穿疾病始終。王永炎等[8]認為腎精氣虛，痰瘀互結，阻滯脈絡為VD發生的基礎，痰瘀蘊積，釀生濁毒，敗壞腦絡腦髓，為VD發展的關鍵。本研究以“三焦氣化失司”[9]為關鍵病機，三焦中任何一臟腑氣化功能出現異常，都可導致三焦整體氣化功能失常，氣血津液升降出入的通道不暢，從而內生風火濕熱諸邪及痰、瘀、濁毒等病理產物，從而引起陰陽失調，清陽不升則神失所養，濁陰不降則神明被擾發為癡呆。

“三焦針法”以“益氣調血、扶本培元”為立法原則，針對發病關鍵，從氣論治，由氣入手，穴位組方以膻中、中脘與氣海三穴相合疏調三焦氣機，補益人身元氣，現代研究[10]證實針刺中脘穴可以調整胃腸功能，具有很好的免疫調節作用，足三里合中脘調理脾胃，扶本培元。同時配以血海調血理血、活血化瘀；膻中宣暢上焦氣化，調補宗氣，以行氣血；中脘、足三里疏調中焦氣化，益氣和中，以生氣血，化痰濁；氣海通理下焦氣化，培補、振奮和升發元氣，外關通利三焦，進而調節三焦各部所屬臟腑的氣機。總之，六穴相配合，益氣調血，扶本培元，氣血得調，從而“血脈和利，精神乃居”（《靈樞·平人絕谷》）；元氣得充，使“真氣得安，邪氣乃亡”（《素問·瘧論》），從最根本上治療VD。賈玉潔等[11]在多年的臨床觀察中發現，應用“三焦針法”為主治療PD除可延長西藥的維持時間,對其運動功能和非運動癥狀也均有改善作用。另外在其對針刺調控Hsp84、Hsp86表達延緩快速老化癡呆小鼠SAMP8腦衰老作用的研究中得出衰老后蛋白質氧化損傷增多及Hsp84和Hsp86表達下降是造成SAMP8腦內變性蛋白堆積和腦衰老的部分原因，三焦針刺可以通過調控Hsp84和Hsp86表達延緩腦衰老的結論[12]。

本研究結論“三焦針法”治療VD能顯著改善患者認知功能及行為能力，與石江偉等[13]研究結果相一致，本試驗針對不同病程患者進行研究發現“三焦針法”在治療病程小于6個月的患者中，療效更為顯著，這說明了在發病初期應用“三焦針法”調理三焦氣機對改善患者的行為能力和認知功能更有效，更有利于患者恢復，值得在臨床中推廣。

基于現代研究結合本試驗結果表明“三焦針法”較傳統針法在治療VD上能顯著改善認知功能和行為能力，并且對于病程小于6個月的患者，療效更為顯著，且在改善患者的定向力、注意力和計算力及語言能力方面較傳統針刺法療效更為突出。

參考文獻：

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[4] 石學敏.針灸學[M].北京：中國中醫藥出版社,2002:233.

[5] 李 濤,田桂杰,韓景獻.血管性癡呆的中西醫臨床研究現狀與展望[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2008,6(3):333-336.

[6] 賈 奎.血管性癡呆病機鉤玄[J].山東中醫藥雜志，2007，26(12)：805-806.

[7] 王四平，王文智，李士懋.試論痰瘀是血管性癡呆的基本病機[J].中國中醫基礎醫學雜志，2004，10(10):1-2.

[8] 王永炎，張伯禮.血管性癡呆現代中醫臨床與研究[M].北京：人民衛生出版社，2003：28.

[9]韓景獻.“三焦氣化失常——衰老”相關論[J].中醫雜志，2008，49(3):200-202.

[10]李曉宏.辨證治療血管性癡呆37例[J].云南中醫中藥雜志,2002,23(2):9-10.

[11]賈玉潔,劉云鶴,孟 丹,等.韓景獻針刺治療帕金森病經驗[J].遼寧中醫雜志,2017,44(1):48-50.

[12]賈玉潔,聶 坤,張雪竹,等.針刺調控Hsp84、Hsp86表達延緩快速老化癡呆小鼠SAMP8腦衰老作用的研究[J].中國中西醫結合雜志,2016,36(12):1474-1479.

[13]石江偉,賈玉潔,劉小溪,等.針藥結合治療輕中度血管性癡呆患者83例[J].南京中醫藥大學學報,2015,31(3):206-209.