銀翹散調節呼吸道病毒感染相關性哮喘Th1/Th2細胞因子的臨床觀察

常 力，朱振剛

（天津中醫藥大學第一附屬醫院呼吸科，天津 300193）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種由多種細胞和細胞因子參與的氣道慢性炎癥性疾病。研究發現，近80%的哮喘患者急性發作與呼吸道病毒感染有關，呼吸道病毒感染是導致哮喘患者急性發作的主要病因之一[1-2]。因此，呼吸道病毒感染相關性哮喘（RVA）的抗病毒治療是本病治愈的重要環節，筆者在臨床中發現加用中藥抗病毒制劑銀翹散對治療RVA具有良好的療效。為進一步探討銀翹散抗病毒治療對改善氣道炎癥的作用機制，本課題應用銀翹散聯合常規西藥治療觀察了68例RVA患者，以了解臨床療效及銀翹散對RVA患者Th1/Th2細胞因子的變化，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 68例RVA患者為2013年12月—2015年12月在呼吸科門診就診患者，采用隨機數字表法將其分為2組，治療組36例，女16例，男20 例，平均年齡（37.7±14.2）歲，病程 3 個月～12 a，平均5.5 a哮喘控制測試（ACT評分）均＜20分；對照組 32例，女 15例，男 17例，平均年齡（38.5±12.7）歲，病程 3 個月～14 a，平均 6.3 a，ATC 評分均＜20分。2組性別、年齡、病程、ACT評分[3]比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 RVA診斷標準 支氣管哮喘診斷標準參照2008年制定的《支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)》[4]。RVA診斷并具有以下特點：1）患者發作前2～3 d有上呼吸道感染癥狀。2）患者外周血白細胞計數（WBC）正常，淋巴細胞比例增高。3）鼻咽分泌物脫落細胞病毒抗原陽性。中醫診斷標準參照2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中哮病診斷標準。

1.3 納入標準 1）符合輕、中度支氣管哮喘診斷標準，處于急性發作期，并符合RVA診斷特點，中醫診斷符合哮病診斷標準。2）近1個月內未應用影響療效評定的中、西藥或其他治療方案。3）年齡14～65歲。4）自愿受試，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）合并嚴重心、腦、肝、腎疾病。2）病情危重需機械通氣者、肺性腦病者。3）妊娠、哺乳期婦女。4）已知對處方中某些藥物過敏者。

1.5 治療方法 2組均參照《支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）》[4]給予常規西藥治療，治療用藥包括脫離變應源、同時給予支氣管舒張劑（可使用速效β2-受體激動劑和/或抗膽堿能藥物，如沙丁胺醇、特布他林、溴化異丙托品等）緩解癥狀、吸入用糖皮質激素等西藥常規治療，對合并細菌感染患者，即有明確細菌感染證據患者，如發熱、咯吐膿性痰或氣道分泌物中發現病原微生物等，依據《支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）》要求及患者實際情況選擇應用抗菌藥物，給予第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢克洛等）或呼吸喹諾酮類抗菌藥物（如左氧氟沙星、莫西沙星等）口服3～5 d。治療組在常規西藥治療的基礎上給予銀翹散湯劑口服，每日1劑，早晚分服，治療周期為10 d。治療期間密切監測患者血、尿常規及肝、腎功能。銀翹散藥物組成：連翹 15 g，金銀花 15 g，桔梗 15 g，薄荷10 g，竹葉 15 g，生甘草 9 g，荊芥穗 9 g，淡豆豉 15 g，牛蒡子10 g，由天津中醫藥大學第一附屬醫院中藥房制備為湯劑。

1.6 觀察指標及方法 兩組患者均于治療前及治療10 d后檢測相關指標。采用2005年美國胸科學會（ATS）25分制 ACT 評分評價[2]：ACT 評分由經過專業培訓的醫師對患者治療前后進行評分。肺功能檢測：在治療前后進行肺功能測量并記錄第1秒時間肺活量（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC%）、呼氣峰流速（PEF）。中醫證候療效：療程前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于哮證標準進行中醫癥狀積分評價[5]。Th1/Th2細胞因子檢測：兩組患者分別于開始用藥第1天和第10天清晨抽取空腹靜脈血5 mL，離心后取上清-80℃保存待檢測。采用雙抗體夾心酶聯免疫法（ELISA）檢測患者血清分泌性免疫球蛋白 A（sIgA）、白介素（IL）-4、干擾素（IFN-γ）的濃度，并計算IFN-γ/IL-4 比值。sIgA、IL-4、IFN-γ細胞因子ELISA試劑盒由美國Thermo Fisher公司生產，實驗步驟嚴格按照說明書進行。根據吸光度（A）值及標準曲線方程算出 sIgA、IL-4、IFN-γ的含量。

1.7 療效判定標準 ACT采用25分制評價[2]：25分為哮喘完全控制，20～24分為良好控制，20分以下為未控制。肺功能改善情況：FEV1、FEV1/FVC%、PEF。中醫證候有效率：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]標準，按尼莫地平法:積分比（%）=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100。臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分比＞95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，積分比＞70%；有效：中醫臨床癥狀、體征有好轉，積分比＞30%：無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分比≤30%。Th1/Th2細胞因子變化情況：檢測并觀察治療前后患者血清中的sIgA、IL-4、IFN-γ、IFN-γ/IL-4 細胞因子變化情況。

1.8 不良反應 觀察兩組患者治療的不良反應及治療前后兩組患者血、尿常規及肝、腎功能。

1.9 統計方法 所得資料運用SPSS 17.0統計分析軟件進行處理。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組內治療前后比較用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料用率表示，組間比較用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后ACT評分比較 治療后，兩組患者的哮喘癥狀均有明顯改善，ACT評分均增高。與對照組比較，治療組的ACT評分增高明顯，具有統計學差異（p＜0.05）。治療后，治療組（33/36）控制率明顯高于對照組（23/32），差異具有統計學意義（p＜0.05）。結果見表1。

表1 兩組治療后ACT評分情況比較Tab.1 Comparison of ACT scores between two groups after treatment

2.2 治療前后兩組患者肺功能指標比較 治療前，兩組肺功能無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組的肺功能均得到明顯改善（p＜0.05），且治療組在FEV1/FVC、PEF方面優于對照組，差異具有統計學意義（p＜0.05）。治療組FEV1雖較對照組升高，但無統計學差異（P＞0.05）。見表 2。

表2 治療前后兩組患者肺功能指標比較Tab.2 Comparison of lung function between two groups of patients before and after treatment（

表2 治療前后兩組患者肺功能指標比較Tab.2 Comparison of lung function between two groups of patients before and after treatment（

注：兩組治療前比較，△P＞0.05；同組治療前后比較，*p＜0.05；治療后，與對照組治療后比較，#p＜0.05。

組別對照組例數32時間 FEV1（L） FEV1/FVC（%） PEF（mL/min）治療前 1.57±0.14 69.81±5.84 302.62±87.35治療組36治療后 2.23±0.14* 79.81±7.42* 336.48±98.73*治療前 1.56±0.15△ 68.75±5.41△ 303.23±85.67△治療后 2.65±0.16* 89.71±6.52*# 359.47±94.51*#

2.3 中醫證候療效比較 兩組治療前后中醫證候積分比較，治療組治療前為（13.1±4.16）分，治療后為（27.3±3.70）分，治療組治療前為（12.6±3.58）分，治療后為（34.8±4.42）分，治療后兩組比較差異有統計學意義（p＜0.05）。治療后治療組中醫證候有效率為94.44%（34/36），明顯高于對照組的71.87%（23/32），兩組比較差異有統計學意義（p＜0.05）。結果見表3。

表3 中醫證候療效比較Tab.3 Comparison of effective rate of TCM syndrome

2.4 Th1/Th2細胞因子變化比較 治療前，兩組的Th1/Th2細胞因子水平無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組的Th1/Th2細胞因子較治療前均得到改善（p＜0.05）；在治療后，治療組sIgA因子增高較對照組明顯（p＜0.05），IFN-γ、IFN-γ/IL-4 細胞因子較對照組降低明顯，具有統計學意義（p＜0.05），IL-4細胞因子較對照組無統計學差異（P＞0.05）。見表4。

3 討論

支氣管哮喘是多種細胞及炎癥因子參與的慢性氣道炎癥性疾病，其慢性炎癥導致氣道高反應、氣道痙攣和狹窄，從而引起反復發作性喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。哮喘急性發作多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關，而大多數哮喘發作并非由細菌感染引起[4，6]。研究發現，呼吸道病毒與哮喘急性發作的發生有密切關系，因此呼吸道病毒相關性哮喘是哮喘急性發作的重要誘導因素[6]。銀翹散是清代醫家吳鞠通根據《黃帝內經》“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”理論創制的經典辛涼解表方，由連翹、金銀花、桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子9味藥組成，具有辛涼解表、清熱解毒功效[7]。現主要用于治療流行性感冒、流行性腮腺炎、扁桃體炎、急性上呼吸道感染等。基于臨床應用，在機制研究上主要集中在解熱鎮痛抗炎、抗病原微生物以及免疫干預等方面[8-9]。20世紀80年代已發現銀翹散對天花粉所致的皮膚被動過敏反應有明顯抑制作用[10]，近期研究亦發現銀翹散不僅具有抗病毒的效應[11-12]，還可增強網狀內皮系統吞噬功能、增加外周血中CD4+T細胞的數量[13-15]。因此本研究采用銀翹散治療RVA取得了良好的臨床療效。

Th1和Th2是Mossman[16]在1989年根據 T細胞分泌因子的不同提出兩個功能亞群，Thl主要分泌IL-2、IFN-γ等，參與調節細胞免疫，介導細胞免疫應答，參與遲發型超敏反應，反應炎癥的損害程度；Th2 主要分泌 IL-4、IL-5、IL-6、IL-9、IL-10、IL-13，介導體液免疫應答，與疾病的進展、慢性化有關[17-18]，Th1/Th2表達的平衡是整個機體免疫系統平衡的關鍵。其中，IL-4和IFN-γ是一對相互拮抗的細胞因子，是反映Thl和Th2細胞亞群平衡的重要標志。在機體遭受攻擊時不同的抗原會誘導Th1/Th2某一亞群功能的增強或減弱，從而出現免疫偏移，這種偏移與哮喘、肺炎、上呼吸道感染等多種疾病密切相關[19]。本臨床研究發現，應用銀翹散的治療組具有較好的臨床療效，可明顯改善患者ATC評分、肺功能及中醫證候。研究發現，治療后，兩組的Th1/Th2細胞因子較治療前均得到改善（p＜0.05）；在治療后，治療組 sIgA 增高較對照組明顯（p＜0.05），IFN-γ、IFN-γ/IL-4細胞因子較對照組降低明顯（p＜0.05），這提示銀翹散聯合常規西藥治療RVA的臨床療效優于單用常規西藥治療，可能與銀翹散能使患者增高的IFN-γ及IFN-γ/IL-4比值降低，從而逆轉Thl/Th2的失衡，減少機體的免疫炎癥損傷，同時銀翹散可增加sIgA分泌，減輕氣道炎癥，從而達到清除病原體相關。

表4 Th1/Th2細胞因子治療前后比較Tab.4Comparison of Th1/Th2 before and after treatment（

表4 Th1/Th2細胞因子治療前后比較Tab.4Comparison of Th1/Th2 before and after treatment（

注：兩組治療前比較，△P＞0.05；同組治療前后比較，*p＜0.05；治療后，與對照組治療后比較，#p＜0.05。

組別 例數 時間肺功能sIgA（μm/mL） IL-4（μm/mL） IFN-γ（pg/mL） IFN-γ/IL-4對照組 32 治療前 0.17±0.04 11.34±1.63 95.52±18.41 11.85±1.92治療后 0.23±0.05* 12.57±1.23 87.84±23.59* 8.47±2.72*治療組 36 治療前 0.18±0.03△ 11.09±1.38△ 93.67±20.75△ 11.26±2.73△治療后 0.33±0.07*# 14.83±2.86* 76.12±16.46*# 5.32±1.27*#

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