肺爆震傷的超聲診斷與CT診斷的一致性探討

梁詩敏,鄧 旦,曾 欣,李 茜,劉先梅

爆震傷也稱為沖擊傷，主要是由沖擊波作用于機體而造成的損傷，其傷情復雜、隱匿，給臨床診斷帶來極大的困難，其中肺爆震傷更為突出。肺爆震傷主要表現為肺水腫、肺出血、肺淤血，少數并發氣胸和胸腔積液。既往胸部爆震傷檢查主要采用高分辨CT，但其設備的體積龐大，難以移動，極大地限制了臨床診斷效率。在國內尚未見肺爆震傷超聲表現的相關研究。本研究應用肺超聲與HRCT對肺爆震傷進行對比觀察，探討經肺超聲對肺爆震傷的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 實驗動物與設備 新西蘭大白兔30只，雌雄不限，體重1.9～2.2 kg（由成都木森林兔養殖繁育中心提供）。自制致傷平臺；8#紙質瞬發電雷管；PHILIPS-7C超聲儀， 探頭頻率10～13MHz；SOMATOM sensation 64排螺旋CT。

1.2 胸部爆震傷模型建立 將實驗兔仰臥位固定于平板上，去除前胸區體毛，采用氯胺酮（2 ml/kg）經耳緣靜脈注入麻醉。將麻醉后的實驗兔置于自制的L型不銹鋼致傷平臺（四周用不銹鋼板遮擋腹部、頭部和四肢，中空部僅露出胸部，并用不銹鋼網抵擋來自爆炸所產生的爆炸物碎片）。將8#紙質電雷管放于實驗兔胸骨正中點同一水平，距離7 cm進行引爆致傷，致傷后即刻行肺部超聲及HRCT檢查。

1.3 檢查方法

1.3.1 經肺超聲檢查 以實驗兔胸骨正中點作垂線（垂直于實驗兔橫斷面）及水平線，將前胸壁分為左上、左下、右上、右下4個肺區，采用超聲診斷儀對4個肺區的肋間隙依次橫向掃查，觀察并記錄：（1）同一切面出現4條以上（＞4條）彗星尾征的肺區位置和累及肺區的數量；（2）胸腔積液出現的位置；（3）是否出現氣胸征象（胸膜滑動和胸膜滑動缺乏交替出現）和出現的部位。

1.3.2 HRCT檢查 實驗兔自頸部到腹部上緣采用64排螺旋CT掃描，間距1mm，層厚1mm，按照上述肺區的劃分，記錄30只實驗兔每個肺區的影像學表現。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件分析數據，計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺爆震傷超聲影像學表現 在30只肺爆震傷實驗兔同一切面出現＞4條彗星尾征累及的肺區中，4只累及1個肺區，9只累及2個肺區，11只累及3個肺區，6只累及4個肺區（圖1）。此外，7只出現胸腔積液（圖 2），3只出現氣胸（圖 3）。

圖1 左下肺區同一切面出現4條以上彗星尾征（箭頭所示）

圖2 右肺下區少量胸腔積液（箭頭所示）

圖3 氣胸表現，胸膜滑動和胸膜滑動缺乏交替出現點（箭頭所示）

2.2 肺爆震傷CT影像學表現 30只實驗兔肺部均表現為不同程度的毛玻璃樣變，病變密度較低，呈稍高云霧狀（圖4）。其中4只胸膜腔內出現極低密度的氣體影，伴部分肺組織被壓縮呈氣胸改變（圖5）；7只肺外周與胸壁出現呈液性密度的弧形或半月形影（圖6）。

圖4 兩側肺下區肺組織呈磨玻璃樣變（箭頭所示）

圖5 右肺下區新月狀液體密度影（箭頭所示）

圖6 右肺下區胸膜腔內出現極低密度的氣體影，肺組織被壓縮（箭頭所示）

2.3 超聲與HRCT影像對比分析 30只實驗兔中，同一切面出現＞4條彗星尾累及肺區的陽性率分別為 13.3%（1個肺區）、30.0%（2個肺區）、36.7%（3個肺區）、20.0%（4個肺區），HRCT表現為肺部毛玻璃彌漫樣變的陽性率分別為13.3%（1個肺區）、26.7%（2個肺區）、40.0%（3個肺區）、20.0%（4個肺區）。上述彗星尾征分布肺區與HRCT圖像磨玻璃樣病變分布肺區一致，超聲掃查結果與HRCT表現比較無統計學差異（P＞0.05）。超聲與HRCT診斷胸腔積液陽性率均為23.3%，積液分布位置一致。超聲診斷氣胸的陽性率為10.0%，HRCT診斷為13.3%，二者比較無統計學差異（P＞0.05）。以HRCT影像學表現作為診斷肺爆震傷的金標準，超聲對肺爆震傷的總體診斷準確性為90.0%（27/30），有3個病灶判斷不一致，其中彗星尾分布肺區假陰性病灶1個，假陽性病灶1個，氣胸的判斷假陰性1個。其中對于肺水腫分布肺區超聲診斷準確性為93.3%（28/30）， 對氣胸超聲診斷準確性為 75.0%（3/4），對胸腔積液超聲診斷準確性高達100%。

3 討論

肺是易受爆炸產生的沖擊波致傷的靶器官，傷后傷情復雜、病情重，臨床診治困難。HRCT作為目前診斷胸部損傷最常用的手段，其優勢在于有較高的空間分辨率和密度分辨率，但CT檢查費用高，難以移動，需要患者配合，其放射性也限制了一些患者的檢查。超聲具有價廉、無創、無放射性、易于移動、可實時動態觀察等優勢，性價比高，適用于各類不同病情的患者。

根據文獻調研及前期預實驗對爆炸源所導致的損傷與爆震距離相關性的摸索發現，致傷距離為6 cm組實驗兔傷情最重，早期死亡率達46.4%，不適合作為模型；致傷距離為8～10 cm組傷情較輕，影像學表現相對單一，也不適合作為模型；致傷距離為7 cm組傷情較重，但死亡率幾乎為0%，影像學表現最能夠反映臨床肺爆震傷傷情的復雜性。

據國內外文獻顯示，肺爆震傷后肺部發生肺水腫、肺出血表現明顯，超聲探及垂直胸膜的B線（彗星尾征）是肺泡及肺間質水腫的特征性聲像圖。而HRCT圖像上肺水腫主要表現為不規則的磨玻璃樣改變。本實驗發現，超聲掃查同一切面彗星尾征數量≤4條的肺區，在HRCT上表現為磨玻璃樣的肺水腫圖像并不明顯，僅有少數在CT圖像單側肺切面邊緣可見。而同一切面出現＞4條彗星尾的超聲圖像，與同一肺區肺水腫CT表現一致性較高。實驗中，超聲診斷彗星尾累及肺區數出現了一例假陰性病灶和一例假陽性病灶，以HRCT掃查結果作為金標準，證實在超聲掃查結果中一個肺區的同一切面彗星尾數計數未達到＞4條，將同一切面＞4條彗星尾累及3個肺區的實驗組錯判定為累及2個肺區。分析原因，由于超聲醫師的診斷經驗不足，導致彗星尾計數出現偏差。以CT圖像為標準，超聲診斷胸腔積液準確率高達100%，這也是臨床多用超聲儀定位胸水的原因。在爆震產生的沖擊波下，臟層胸膜破裂，氣體進入胸膜腔導致胸腔積氣。在4例氣胸實驗兔CT圖像中，可以明顯的看到氣胸表現：胸膜腔內出現極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮改變。超聲掃查結果顯示，3例在CT圖像的相應肺區有肺點出現，1例未檢出。HRCT可清晰地顯示氣胸的范圍，而超聲只能判定是否發生氣胸，這也顯示了肺部超聲的部分局限性。

綜上所述，超聲診斷肺爆震傷與CT具有很高的一致性和準確性，超聲可作為肺爆震傷的一種初步檢查方法，能為臨床提供可靠的早期診斷依據。

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