無心衰癥狀的ASCVD老年患者BNP及CRP的監測及臨床意義

金 靜，蔣 靜，劉 洋，施 勇，盛 勇，但 剛

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）作為心力衰竭的重要危險因素之一，是一類嚴重危害老年人群身體健康的年齡相關性疾病[1-2]。心衰是幾乎所有心血管疾病終末期發展的最后通路，而確診心衰的患者病死率已經不亞于癌癥。早期發現和系統化管理是心力衰竭治療的最佳選擇。因此，早期關注無心衰癥狀的ASCVD老年患者的心臟功能狀況十分重要。本研究檢測了臨床診斷心功能基本正常的ASCVD老年患者的血漿hs-CRP和BNP水平，并與老年健康人群比較，探討針對臨床心功能基本正常的ASCVD老年患者進行早期CRP和BNP監測的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年5月～2017年5月筆者醫院老年醫療科住院部或門診收治的86例ASCVD老年患者為觀察組，另以同期在醫院體檢中心體檢的健康老年人88例為對照組。觀察組中，男性 65 例，女性 21 例，平均年齡（74.5±12.3）歲，體質量指數（BMI）為（24.7±5.4）kg/m2；基礎疾病：陳舊性心肌梗死24例，穩定型心絞痛26例，缺血性腦卒中[含短暫性腦缺血發作（TIA）]19例，外周動脈粥樣硬化性血管疾病17例。對照組中，男性70例，女性 18 例，平均年齡（73.5±10.5）歲，BMI為（24.2±4.7）kg/m2。兩組年齡、性別、BMI比較無統計學差異（P＞ 0.05），具有可比性。

納入標準：年齡≥60歲；病史及相關檢查符合ASCVD診斷標準；NYHA心臟功能分級Ⅰ～Ⅱ級。

排除標準：現患細菌性感染疾病及其他明顯炎癥狀態；合并貧血、嚴重肝功能不全、嚴重腎臟功能不全；心電圖提示有心房纖顫或頻發心律失常；惡性腫瘤患者、有內分泌功能的良性腫瘤及接受抗腫瘤治療者；慢性肺部疾病；嚴重肥胖（BMI≥32 kg/m2）；存在已知可能影響血漿BNP、CRP水平的其他因素或疾病。

觀察組符合全部納入和排除標準；對照組排除以上及其他慢性疾病，體檢結論為健康者。觀察組ASCVD亞組按照急性冠脈綜合征，心肌梗死，穩定或不穩定心絞痛，冠脈或其他血管重建術后，動脈粥樣硬化源性卒中或TIA,動脈粥樣硬化硬化源性周圍動脈疾病分組。

1.2 檢測指標 研究對象入組時，抽取空腹靜脈血3 ml，分離血漿，采用Beckman Coulter AU5800全自動生化分析儀及配套試劑測定hs-CRP水平，采用Siemens ADVIA Centaur XP全自動化學發光免疫分析儀及配套試劑測定BNP水平。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件分析數據，計量數據以x±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血漿hs-CRP和BNP水平比較 觀察組hs-CRP和BNP水平均顯著高于對照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組血槳hs -CRP和BNP水平比較

2.2 不同疾病患者血漿hs-CRP和BNP水平比較

根據觀察組患者的基礎疾病情況，將患者進一步分為陳舊性心肌梗死組、穩定型心絞痛組、缺血性腦卒中組、外周動脈粥樣硬化性疾病組，各組間hs-CRP及BNP水平無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

3 討論

隨著中國人口老齡化進程的不斷加劇，ASCVD已成為我國老年人群的常見病及多發病[3]。ASCVD的病理生理機制使其與心力衰竭的發生發展密切相關，成為心衰的重要危險因素之一[2]。心衰是幾乎所有心血管疾病發生發展的最后通路，不僅嚴重影響患者的生活質量，而且病死率極高。Roger等[4]的研究顯示，確診心衰的患者，5年病死率達50%。因此，針對ASCVD老年人群心臟功能下降的早發現、早治療是首選策略。

心衰主要依據臨床診斷、實驗室和影像學檢查結果等綜合判斷。其中臨床診斷依靠醫生對患者的問診和體檢、6min步行實驗等來綜合評估和分級，但容易受到醫生和患者的主觀因素干擾，而與實際存在偏差。影像學檢查由于費用、耗時和早期相關性不足等因素，常僅用于癥狀明顯者。實驗室檢查主要包括BNP和NT-proBNP，二者的意義類似，因代謝因素后者受腎臟功能影響更明顯。在排除某些影響因素之后，BNP是鑒定心衰的一個敏感性指標。在急性狀態下，當BNP水平達400 pg/ml以上時，考慮存在急性心衰；低于100 pg/ml時，則考慮心衰的可能性較小；在慢性心衰情況下，BNP低于35 pg/ml是排除慢性心衰轉急性心衰的標準[5]。實際臨床工作中BNP的檢測常常僅用于存在明顯心衰患者的治療指導及病情監測、不明原因急性呼吸困難的鑒別診斷等，少用于無臨床表現而存在心衰危險因素的患者。事實上，臨床研究發現，BNP在診斷無癥狀性左心功能不全時，其切點值可能下降至156 pg/ml，遠低于 400 pg/ml的標準[6]。

表2 不同疾病患者血槳hs-CRP和BNP水平比較

類似的情況也見于hs-CRP的檢測。hs-CRP是機體炎癥反應的敏感標志物，作為診斷炎性反應、評估感染程度等的主要指標，常用于急性炎癥程度和預后的評估，而少用于“處于正常狀態”人群的篩查。實際上，慢性炎癥狀態往往是ASCVD發生和發展的重要驅動因素，更是心衰發生、發展的重要誘因。血清hs-CRP可靈敏地反映AS斑塊炎性刺激及組織損傷程度。針對缺乏明顯炎癥表現ASCVD人群，其體內的慢性炎癥狀態易于被忽略。

2011年ACC/AHA心衰指南指出，針對ASCVD的患者應常規進行CRP和BNP檢查，以了解患者的心臟功能及心衰程度、危險因素。2017年ACC/AHA心衰指南再次強調了早期監測存在心衰危險因素人群的CRP、BNP及心電圖的重要性（Ⅱa類推薦）[5]。

本研究中，觀察組均為臨床診斷NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ的患者，這類人群在日常臨床工作中通常被認為心臟功能正常。但本研究發現，該類人群的BNP水平已經明顯較正常老年人群升高，不僅顯著高于35 pg/ml的水平，更接近于相關研究的156 pg/ml。同時，CRP的水平也顯示類似的升高趨勢。說明這些患者所面臨的心衰風險較對照組明顯升高。針對此類患者應根據心衰指南進行相應的上游抗心衰治療，啟動個體化早期抗心衰治療的干預策略，以減少或延遲心衰的發生。心血管醫師及社區醫師應該對該類患者的心衰風險有足夠的認識，不能僅僅看到眼前的“斑塊”，而忽略了將來的“心衰”。

綜上所述，對于存在心衰風險的ASCVD患者，即使臨床心血管評估結論是心功能正常或接近正常，也應進行BNP和CRP的常規隨訪，從而早期發現已經存在心衰的患者，并針對其基礎疾病結合心衰治療指南進行相應的藥物干預，力求早期治療，達到盡量保護患者心功能的目的。

【參考文獻】

[1]Stone NJ,Robinson JG,Lichtenstein AH,et al.2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].JAm Coll Cardiol,2014,63（25 pt B）:2889-2934.

[2]Smith SC Jr,Benjamin EJ,Bonow RO,et al.AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease:2011 update:a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation[J].Circulation,2011,124:2458-2473.

[3]陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報告2016》概要[J].中國循環雜志,2017,32（6）:521-530.

[4]Roger VL,Weston SA,Redfield MM,et al.Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population[J].JAMA,2004,292（3）:344-350.

[5]Yancy CW,Jessup M,Bozkurt B,et al.2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America[J].JCard Fail,2017,23（8）:628-651.

[6]Devecchis R,Esposito C,Ariano C,et al.Possible role of BNP for an early diagnosis of asymptomatic left ventricular dysfunction:a retrospective study[J].Minerva Cardioaniol,2014,62（2）:147-159.