急診PCI介入時間延遲對AMI患者預后的影響及延遲因素分析

王春艷

急性心肌梗死（AMI）患者行急診經皮冠狀動脈介入（PCI）治療時，既往多側重于降低進門（醫院門）至球囊擴張（D-to-B）時間，即自患者入PC急診大門-球囊擴張時間，通過院內一系列管理方式的改進，如品管圈、綠色通道等，盡可能縮短D-to-B時間，以最大限度縮短再灌注時間，挽救缺血心肌，但缺乏對院外流程的干預。最早美歐等國報道，通過建立胸痛中心（CPC）可有效縮短D-to-B時間，繼而大大縮短再灌注時間，并對STEMI患者預后產生顯著改善作用[1]。筆者醫院在建立CPC時，嚴格參照各類標準流程圖、權威指南及管理制度，確保院外與院內急救無縫銜接，并依據急診科室特點，在實際應用中給予持續完善。自建立CPC以來，CPC相關流程及規章制度均得到充分貫徹與不斷改進。現以建立CPC的時間暴露分組，分析急診PCI術介入時間延遲對AMI患者預后的影響及CPC改善PCI介入時間延遲的作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 采用回顧性研究方式，以時間節點（2016年8月）暴露分組，將2015年9月～2016年7月收治的89例急診PCI患者納入A組，2016年8月～2017年5月收治的144例納入B組。A組中，男49例，女40例；首次醫療接觸時平均收縮壓（SBP）為（125.37±14.26）mmHg，舒張壓（DBP）為（70.97±11.45）mmHg；單支血管病變52例，雙支病變31例，病變數≥3支6例；梗死相關血管TIMI分級0～2級6例，TIMI 3級83例；廣泛前壁心肌梗死49例，前壁間心肌梗死21例，下壁心肌梗死19例；發生心源性休克5例；合并高血壓63例，糖尿病29例，高膽固醇血癥41例。B組中，男78例，女66例，首次醫療接觸時平均 SBP（126.01±14.17）mmHg，DBP（71.25±11.33）mmHg，單支血管病變84例，雙支病變56例，病變數≥3支 4例，TIMI分級 0～2級 9例，TIMI 3級135例，廣泛前壁心肌梗死67例，前壁間心肌梗死40例，下壁心肌梗死37例，心源性休克9例，合并高血壓100例，糖尿病54例，高膽固醇血癥67例。兩組上述臨床資料比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合AMI診斷要求[2]；家屬或患者能準確配合臨床問診，包括發病過程、時間等；患者及家屬均自愿簽署PCI治療同意書；自愿配合術后隨訪，且隨訪時長≥6個月（隨訪終點為死亡）。

排除標準：外院溶栓治療后轉運至醫院行補救PCI患者；意識喪失或無家屬陪伴不能完成臨床相關問診；入院前1 w內有活動性出血現象；肝腎功能障礙及重度貧血患者；介入治療時間存爭議患者（如發病時間超過24 h、病情不穩定需延遲介入治療患者）。

1.3 PCI方法 兩組均參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》、《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2012）》進行臨床救治[2-3]。

1.4 觀察指標 所有患者出院后進行為期6個月的電話、微信或門診復查隨訪，隨訪終點事件為死亡或失聯。（1）預后指標：采用心臟彩超檢測患者PCI術后左室射血分值（LVEF）和左心室舒張末期內徑（LVEDd），并統計患者住院時間及住院費用。（2）并發癥：統計患者PCI術后住院期及出院后6個月內不良心血管事件（MACE）、出血性并發癥（腦出血、消化道出血等）、機械性并發癥（心臟破裂、室間隔穿孔等）的發生情況。（3）延遲因素：向患者本人或家屬、或接診醫護人員等進行調查，如有必要可通過調取醫院監控，明確患者發病-首次醫療接觸時間（S0-to-FMC）、首次醫療接觸-進門時間（FMC-to-D）、進門（急診室大門）-球囊擴張時間（D-to-B）、進門-導管室時間（D-to-C）、導管室-球囊擴張時間（C-to-B）及總缺血時間（發病至球囊擴張時間），對比兩組在上述環節所耗時間。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件分析數據，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組預后指標比較 PCI術后，B組LVEF高于A組，LVEDd低于A組，住院時間和住院費用均顯著低于 A組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組預后指標比較

2.2 兩組并發癥比較 B組并發癥總發生率顯著低于 A 組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組MACE和并發癥比較[n（%）]

2.3 兩組就診各流程時間比較 兩組FMC-to-D流程和C-to-B流程所耗時間無顯著差異（P＞0.05），但B組S0-to-FMC、D-to-B和D-to-C時間均短于A組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組就診各流程時間比較（min）

3 討論

本研究結果顯示，較A組而言，B組預后更佳，表明CPC的建立對急診AMI患者預后具重要價值，與文獻報道結果一致[4]。且B組S0-to-FMC、D-to-B、D-to-C時間均較A組縮短，提示醫院2016年8月建立CPC并秉承持續改進理念后，顯著縮短了患者自急診門-球囊擴張時間，減少心肌總缺血時間，從而改善患者預后，與王琦等[5]的報道一致。究其原因，既往AMI患者接診時，隨車醫師僅能依據其專科指數給予常規救治，或以拍照等手段將患者當前生命體征指標傳送至醫院通訊群，院內醫師主要通過手持接收器接收患者心電信息，或手機、平板電腦等終端接收。不僅傳輸效率低，且接收的心電信息難以達到診斷要求；郵件接收則有更多的中間環節，亦不利于快速診斷；尤其是部分ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，其心電圖表現不具典型特征，而以動態變化表達，單次傳輸的心電信息極易造成誤診。因此，既往對患者診斷及針對性搶救行為均需入院后進行，因此，直接延遲了D-to-B時間。而院前12導聯心電圖遠程實時傳輸系統則是基于動態心電圖采集原理，通過終端將所采集的患者實時心電信息通過無線傳輸至監視器，使院內接診專家依據監視器對患者心電信息進行實時分析，并依據心電信息給予遠程診斷及搶救指導，如STEMI患者便可在院前生命體征支持基礎上，給予抗栓治療，也縮短了心肌缺血時間；對其他類型患者，如NTEMI、UA患者，則可在患者未到醫院前，即可迅速采集患者疾病相關信息，提前啟動導管室團隊，做好PCI相關準備工作，也縮短D-to-B時間。董海等[6]的報道也認為，院前12導聯心電圖實時傳輸系統對縮短D-to-B時間具重要意義。

同時，既往患者入院后均需由急診或心內科接診/會診，并對治療方案確認后，才送入導管室開展PCI。此環節較院前急救系統更復雜，涉及多個科室工作環節，增加引起再灌注時間延遲的不確定因素。而隨著院前12導聯心電圖實時傳輸系統的應用，患者的診斷可在院前完成，入院后無需于急診再進行心電圖等相關檢查。因此，醫院優化急診流程，建立急診繞行制度，將患者繞過急診直接送入導管室，省去D-to-C流程，縮短了D-to-B時間。金德奎等[7]在其研究中，通過對CPC模式下繞行急診方式的針對性研究，亦認為基于CPC模式下的該方案，對直接PCI的STEMI患者預后有積極影響。

綜上所述，D-to-B時間與患者預后密切相關，隨著CPC的設立及日漸完善，通過對院前急救系統的干預，能達到縮短D-to-B時間的目的，從而縮短AMI患者心肌缺血時間，改善預后，且可降低醫療費用。

【參考文獻】

[1]劉福旭,杜微.建立急診綠色通道對ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI進門-球囊時間影響[J].中國臨床研究,2016,29（12）:1660-1662.

[2]中華醫學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,16（12）:710-725.

[3]中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組.中國經皮冠狀動脈介入治療指南 2012（簡本）[J].中華心血管病雜志,2012,40（4）:271-277.

[4]張金霞,張妮,向定成,等.胸痛中心建設對行PPCI術的STEMI患者再灌注時間及院內近期預后的影響[J].中國數字醫學,2015,10（9）:33-35.

[5]王琦,李虎,歐東波,等.胸痛中心急救護理流程的建立及在急診經皮冠狀動脈介入治療中的應用[J].安徽醫藥,2017,21（6）:1144-1147.

[6]董海,荊全民,徐凱,等.胸痛中心的成立對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的影響[J].解放軍醫學雜志,2016,41（6）:452-455.

[7]金德奎,於四軍,韓瑋,等.胸痛中心模式下繞行急診科對行直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2016,11（4）:357-360.