兩種術式治療區域型肝內膽管結石的臨床療效比較研究

徐 平，曹 衛

肝內膽管結石是肝膽外科常見疾病，也是臨床難治疾病之一，目前一般采用手術治療[1]。根據結石分布位置不同，肝內膽管結石分為區域性和彌漫性，區域性肝內膽管結石是指結石局限分布于肝內膽管樹附近的≥1個肝段內，常出現病變肝段狹窄、萎縮[2]。不同類型肝內膽管結石采用不同術式，對術后結石殘留率、并發癥、復發率等影響均不同[3]。本研究旨在比較膽總管切開取石與肝部分切除兩種常用術式治療區域型肝內膽管結石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2013年7月～2016年5月醫院收治的104例區域型肝內膽管結石患者為研究對象，依據手術方式不同，將患者分為膽總管切開取石組和肝部分切除組。其中膽總管切開取石組50 例，男 28 例，女 22 例，年齡 25～76（50.31±6.72）歲；結石分布：左外葉上段18例，左外葉下段22例，右后葉上段3例，右后葉下段4例，左內葉+右前葉3例。肝部分切除組54例，男30例，女24例，年齡 27～75（51.05±6.24）歲；結石分布：左外葉上段19例，左外葉下段23例，右后葉上段4例，右后葉下段5例，左內葉+右前葉3例。納入標準：（1）符合區域型肝內膽管結石診斷標準[4]；（2）肝功能Child分級 A級；（3）符合以上兩種手術指征；（4）自愿簽署患者知情同意書者。排除標準：（1）彌漫性和散在型肝內膽管結石；（2）急診手術；（3）肝癌；（4）合并肝膿腫破裂、膽囊炎或膽道結石引發的急性膽管炎。兩組性別、年齡、結石分布區域等比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 膽總管切開取石術：采用氣管插管麻醉后，先開腹切除膽囊，將膽囊和結石取出，再將膽總管解剖，檢查肝內外膽道（依照先上后下順序）后，取出結石。檢查肝總管無結石后，置入大小合適的T管，并經右肋緣下切口引出；小網膜孔處置入引流管，并經右肋緣下腋前線引出，隨后將T管和引流管縫合固定。

肝部分切除術：采用氣管插管麻醉后，B超確定結石具體位置后，以肝段或肝葉為切除單位，完整切除病變膽管、擴張膽管、狹窄膽管，檢查肝總管無結石后，同膽總管切開取石術置入T管和引流管。肝斷面采用電灼止血或絲線縫扎，注意盡量減少絲線在肝斷面的殘留。

兩組根據引流情況適時拔出引流管，術后8 w左右拔出T管。

1.3 觀察指標 臨床療效評價標準：痊愈：惡心、腹痛等臨床癥狀消失，術后沒有并發癥和復發情況；好轉：惡心、腹痛等臨床癥狀基本消失，術后出現少量并發癥和復發情況；無效：惡心、腹痛等臨床癥狀沒有改善，術后出現嚴重并發癥和復發情況。

觀察記錄患者并發癥以及結石殘余、術后3年結石復發情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件分析數據，計數數據采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 肝部分切除組痊愈例數多于膽總管切開取石組，總有效率顯著高于膽總管切開取石組（P＜ 0.05，表 1）。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組術后并發癥比較 肝部分切除組術后切口感染、腹腔感染、膽漏、膽道出血均多于膽總管切開取石組，并發癥發生率顯著高于膽總管切開取石組（P＜ 0.05，表 2）。

表2 兩組術后并發癥比較[n（%）]

2.3 兩組術后結石殘余和復發情況比較 肝部分切除組殘余結石率和3年內結石復發率均顯著低于膽總管切開取石組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組術后結石殘余和復發情況比較[n（%）]

3 討論

肝內膽管結石屬于一種膽管結石，其結石主要分布于左右肝管匯合處以上的分枝膽管內，該病并發癥多、復發率高，給患者生活質量造成嚴重影響[5]。非手術治療具有創傷小、并發癥少等優點，但結石復發率較高[6]。區域型肝內膽管結石是肝內膽管結石發展早期階段，結石僅分布于某肝段或肝葉，發生率占全部肝內膽管結石的18%左右[7]，相對于非區域型肝內膽管結石較容易治療。

本研究結果顯示，肝部分切除組切口感染、腹腔感染、膽漏、膽道出血例數均多于膽總管切開取石組，并發癥發生率為27.78%，顯著高于膽總管切開取石組的12.00%，說明肝部分切除術容易引發術后并發癥的發生。原因在于肝部分切除術對機體造成較大損傷，肝臟部分（部分肝葉或肝段）切除后，肝功能受到影響，機體內分泌、免疫、代謝出現異常，所以，術后更容易發生切口感染、腹腔感染等各種并發癥[8]。胥丹等[9]研究認為，肝葉或肝段切除+T管引流術治療肝內膽管結石并發癥發生率是31.88%，膽總管切開取石+T管引流術治療肝內膽管結石并發癥發生率是18.87%，兩組之間差異顯著，與本研究結果基本一致。

肝部分切除組結石殘余率為7.41%，3年內結石復發率為5.56%，均顯著低于膽總管切開取石組，說明肝部分切除術可減少結石殘余率和結石復發率。原因在于肝部分切除術可徹底去除病變肝組織，如結石、膽管狹窄部分，附于病變部位的細小結石隨病變肝組織一同切除，所以，術后結石殘余率大大降低。而膽總管切開取石術是經肝外途徑取石，對于病灶復雜、細小結石較多情況，難以完全根治[10]。

結石復發率是手術遠期療效的評價指標之一，若肝內膽管結石復發，患者需再次經歷手術治療，給患者帶來極大經濟負擔和身體痛苦，且肝內膽管經多次損傷易發生不典型增生，從而增加癌變風險，所以，手術治療的最終目標是降低結石復發率[11]。由于肝部分切除術不僅徹底清除結石，還可去除膽管癌發病部位，達到根治目的，故遠期結石復發率較低，遠期療效較好，故肝部分切除組的綜合臨床療效顯著優于膽總管切開取石組。吳超等[12]比較不同術式治療肝內膽管結石的效果，發現肝部分切除患者較非肝部分切除患者結石殘余率低、惡變率低、結石復發率低，與本研究一致。

綜上所述，肝部分切除術較好遵循肝膽外科手術原則，將病變區域結石和狹窄膽管一同切除，雖然因創傷較大易引發并發癥，但其顯著降低結石殘余率和復發率，提高遠期療效，是區域型肝內膽管患者較優治療方法。

【參考文獻】

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[9]胥丹,姜淮蕪,安志明.不同手術方式治療肝內膽管結石的療效評價[J].中西醫結合肝病雜志,2016,26（2）:86-88.

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[11]蔣建強,李曉勇,陳艷軍,等.肝內膽管結石合并肝膽管癌臨床分析[J].中國全科醫學,2013,16（14）:1289-1291.

[12]吳超,左志明,田國偉.不同術式治療肝內膽管結石的療效及安全性比較[J].臨床醫學,2016,36（11）:24-27.