超聲引導TAPB對老年直腸癌患者根治術后鎮痛的效果

趙現偉，羅云蔓，黃 偉，董 娟

腹腔鏡直腸癌根治術對機體創傷大，術后切口疼痛發生率高，2%～56%患者還可發生術后慢性疼痛[1]。術后疼痛可引起血流動力學劇烈波動，老年患者常伴有慢性疾病，心血管系統、呼吸系統等儲備能力顯著降低。有研究報告，老年患者因多器官功能衰退，機體免疫能力降低，術后疼痛可進一步降低免疫能力，延緩切口愈合，延長住院時間[2]。目前臨床主要的鎮痛方式為靜脈鎮痛和硬膜外鎮痛，靜脈鎮痛泵通常以阿片類藥物為主，呼吸抑制發生率較高；而硬膜外鎮痛雖效果較佳，但存在發生硬膜外導管脫落、感染等風險。超聲引導腹橫肌平面阻滯（TAPB）于超聲顯像下腹內斜肌、腹橫肌之間筋膜層注射局麻藥，可準確阻斷前腹壁痛覺神經傳導，獲得良好鎮痛效果。本研究觀察超聲引導TAPB用于腹腔鏡直腸癌根治術老年患者術后鎮痛效果，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年2月～2016年10月筆者收治的擬行腹腔鏡直腸癌根治術老年患者64例，均符合直腸癌診斷標準及腹腔鏡直腸癌根治術手術指證[3]，凝血功能正常且腹壁皮膚無傷口、感染，均未合并嚴重心臟、肝、腎、腦等疾病及精神類疾病。按患者入院先后順序編號，采用奇偶數法隨機分為阻滯組與對照組，各32例。阻滯組中，男21例，女 11 例，平均年齡（69.5±4.5）歲，體重指數（BMI）為（21.6±3.9）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級 12 例，Ⅱ級 13例，Ⅲ級7例；合并高血壓12例，糖尿病9例，高血脂癥11例。對照組中，男22例，女10例，平均年齡（68.6±5.2）歲，BMI（22.3±4.1）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級10例，Ⅲ級9例；合并高血壓11例，糖尿病12例，高血脂癥9例。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，兩組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉鎮痛方法 患者入室后均監測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，局麻下行左側橈動脈穿刺監測有創動脈壓，局麻下行右側頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓。均靜注長托寧0.5 mg、咪達唑侖0.05 mg/kg、 芬太尼4μg/kg、 丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、順-阿曲庫銨10 mg行麻醉誘導，待意識消失、肌松滿意后行氣管內導管插管。誘導后患者仰臥位，腹壁常規消毒、鋪巾，采取便攜式超聲儀（英國SONATEST SiteScan240）及超聲高頻探頭掃描髂嵴與12肋之間腹壁，從淺至深辨別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌、腹膜、腹膜內組織，將局麻針沿著探頭縱軸線進針至腹內斜肌、腹橫肌之間筋膜。進針過程中保持針與探頭縱軸中位線位于同一平面，即平面內阻滯，回抽無血、無氣后，阻滯組靜注0.25%鹽酸羅哌卡因30ml，對照組靜注等量生理鹽水。 術中兩組均泵注瑞芬太尼 10 μg/（kg·h）、丙泊酚 6～10）mg/（kg·h）及間斷靜注順 -阿曲庫銨維持麻醉深度，術中維持患者腦電雙頻指數（BIS）于40～60。兩組手術均由同一組醫生完成，均于縫皮時停止藥物泵注，連接靜脈鎮痛泵自控鎮痛（PCIA），鎮痛藥物配置：舒芬太尼1μg/kg+昂丹司瓊16mg+地佐辛10mg配置成 100ml，2ml/h，給藥間隔時間 15min。

1.3 監測指標 分別于麻醉前（T0）和術后1 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）及 48 h（T4），檢測患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及疼痛視覺模擬評分（VAS）[4]；統計患者術后24 h內鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼用量以及不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，采用χ2檢驗計數資料；計量資料以x±s表示，采用重復測量方差分析，兩兩比較采取LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時點MAP和HR變化比較 與對照組比較，阻滯組于T1和T2時點MAP降低，T1、T2及T3時點HR均降低（P＜0.05）；阻滯組組內比較，T1時點MAP高于T0時點，T1和T2時點HR均高于 T0時點（P＜ 0.05）；對照組組組內比較，T1、T2時點MAP高于T0時點，T1、T2及T3時點HR均高于T0時點（P＜ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組各時點MAP和HR變化比較（n=32）

2.2 兩組不同時點VAS評分 與對照組比較，阻滯組于 T1～4時點 VAS評分均更低（P＜ 0.05，表 2）。

表2 兩組不同時點VAS評分（n=32）

2.3 兩組鎮痛泵按壓次數及舒芬太尼用量比較與對照組比較，術后24 h內，阻滯組鎮痛泵按壓次數為（1.3±0.3）次，舒芬太尼用量為（52.1±1.3）μg，均顯著低于對照組的（4.5±1.1）次和（62.5±3.7）μg（P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應比較 與對照組比較，阻滯組不良反應發生率降低（P＜0.05，表3）。

表3 兩組不良反應比較[n（%）]

3 討論

術后早期疼痛增加患者痛苦，可引起機體發生生理及心理一系列反應。有研究報道[5]，術后疼痛可刺激交感神經興奮，引起全身氧耗增加，進而增加缺血臟器損傷；還可引起心率增快、血壓升高，增強心臟做功，增加心肌缺血風險，尤其對老年患者影響更為顯著。此外，術后疼痛還可降低機體呼吸功能，使呼吸淺快，潮氣量降低，增加肺不張及術后感染發生率等。因此，完善術后鎮痛對緩解患者痛苦，增加圍手術期舒適度，降低疼痛所致不良反應均具有重要意義。

TAPB可使前腹壁感覺阻滯更為完善，降低疼痛感覺，以解決腹部術后疼痛所致不良后果。隨著超聲顯像技術逐步應用于臨床，超聲引導下行TAPB取得較佳鎮痛效果。操作過程中，探頭沿著腹壁掃描可見背闊肌及腹橫肌起點，還可直接觀察側腹壁腹橫肌平面，而平面內阻滯技術可直視進針方向及部位，提高穿刺成功率。且超聲條件下可直接觀察麻醉藥物注射部位及擴散方向，及時調整針尖方向，可使藥液較好地擴散至整個腹壁，完善阻滯效果，獲得更加鎮痛效果[6]。本研究結果顯示，與臨床較常應用的單純靜脈鎮痛泵相比，聯合應用超聲引導TAPB，術后不同時點VAS評分降低，表明鎮痛效果更佳。而且與對照組比較，阻滯組術后24 h鎮痛泵按壓次數及舒芬太尼用量均降低（P＜0.05），也證實阻滯組的鎮痛效果更佳，可減少舒芬太尼用量。此外，與對照組比較，阻滯組于T1、T2時點MAP降低，T1、T2及 T3時點 HR 均降低（P＜ 0.05），表明阻滯組術后血流動力學更為平穩。

臨床常用術后靜脈自控鎮痛泵通常以阿片類藥物為主體，如芬太尼、舒芬太尼等，但這些藥物均可引起呼吸抑制、嗜睡等不良反應發生，增加圍手術期風險[7]。本研究發現，阻滯組不良反應發生率顯著低于對照組（P＜0.05），表明TAPB不僅可達到理想術后鎮痛效果，且可降低阿片類藥物使用總量，臨床應用更為安全。

綜上所述，超聲引導TAPB用于腹腔鏡直腸癌根治術老年患者術后鎮痛效果較佳，術中血流動力學平穩，術后疼痛程度降低，且安全性好。

【參考文獻】

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