重癥肌無力合并胸腺瘤外科治療的臨床效果觀察

潘 旭，李 強，李 明△（.重慶市開州區人民醫院405400；.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶40006）

20世紀30年代，BLALOCK首次對1例19歲重癥肌無力（MG）合并胸腺病患者施行了胸腺切除術。近年來，隨著外科技術的成熟，通過手術治療MG的患者越來越多，手術治療作為MG合并胸腺瘤患者的首選治療方式已得到廣泛認可。本文回顧性分析本院近8年MG合并胸腺瘤的手術方式、圍手術期處理及遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2006年8月至2013年6月在重慶醫科大學附屬第一醫院胸外科因MG住院且隨訪的92例患者的病例資料作為研究對象。其中男41例，女 51例；年齡 13～67歲，平均（37.2±5.7）歲。術前根據胸部CT診斷胸腺腫瘤，新斯的明試驗和（或）肌疲勞試驗確診MG。

1.1.2 臨床分期 按Osserman臨床分型分為：Ⅰ型（眼肌型）42例，Ⅱa型（輕度全身型）30例，Ⅱb型（中度全身型）13例，Ⅲ型（急性暴發型）5例，Ⅳ型2例。按Masaoka外科臨床分期：Ⅰ期（腫瘤未侵及包膜）69例；Ⅱ期（腫瘤侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜，或鏡下侵犯包膜）16例；Ⅲ期（腫瘤侵犯心包、大血管或肺組織）5例；Ⅳ期[出現胸膜、心包轉移和（或）有淋巴、血行遠處轉移）]2例。

1.2 方法 圍手術期避免出現誘發肌無力危象因素，如發熱、感染、創傷等。術前禁用鎮靜類藥物，避免使用可影響神經肌肉傳導的氨基糖苷類抗生素。口服溴吡斯的明控制病情（每天150～650 mg），部分患者加用潑尼松（每天10～50 mg）。對病情嚴重的患者，應盡早預防性行氣管切開，藥物治療效果差可予以血漿置換，待癥狀相對穩定后安排手術，術前常規安置胃管。所有患者均在雙腔氣管插管全身麻醉下手術。手術范圍：原則上以上至無名靜脈、甲狀腺上級，下至膈肌，兩側以膈神經為界切除胸腺腫瘤及縱隔脂肪組織，若無法切除腫瘤，可行姑息性切除術，必要時行放射性粒子植入術。術后均帶氣管插管回胸外ICU予以呼吸機輔助呼吸，溴吡斯的明服用量減至術前用量的1/2或2/3，根據病情變化請神經內科會診調整藥物使用劑量。若術前有嚴重肌無力癥狀，病程超過2年，術后肌無力危象風險發生率高，氧分壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的患者延長拔管時間[1]。術后隨訪2年，療效評定根據Monden標準[2]，治愈和改善為有效，無變化和惡化為無效。本組術前5例患者因肌無力危象已行氣管切開術，呼吸機輔助呼吸，并在氣管切開情況下手術，其余患者均在病情相對穩定時行手術治療。65例患者行胸骨正中切開手術治療，27例患者在胸腔鏡下手術治療，其中另有3例患者胸腔鏡手術中轉開胸手術。比較開放手術和胸腔鏡手術的出血量、手術時間、術后引流安置時間、術后住院時間及有效率。

1.3 統計學處理 應用SPSS12.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同臨床分型術后有效率情況 術后有4例患者發生術后肌無力危象，均行氣管切開，予以呼吸機輔助呼吸，最終3例患者逐漸恢復，病情平穩后出院，1例因肺部感染最終死亡。Osserman分型中Ⅱa型的有效率最高，其次為Ⅰ型，Ⅳ型的有效率最低。而根據Masaoka分期，則是分期越早，有效率越高。見表1、2。

表1 Osserman臨床分型預后情況

表2 Masaoka臨床分期預后情況

2.2 開放手術與胸腔鏡手術結果比較 胸腔鏡手術的出血量、手術時間、術后引流管放置時間及術后住院時間均優于開放手術，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而二者的有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 開放手術與胸腔鏡手術結果比較

3 討 論

目前，MG的發病機制仍不明確，主要考慮是一種自身免疫性疾病，由于神經肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體受到累及，從而導致其傳導功能障礙。有研究報道，90%以上的MG患者乙酰膽堿受體抗體水平升高[3]。但在臨床治療上仍是難點，往往治療效果欠佳。胸腺瘤是MG的一個重要因素，有20%～40%的胸腺瘤患者伴MG[4]，MG合并胸腺瘤患者可通過手術切除，胸腺組織治療已得到廣泛共識[5]。有研究報道，全身型MG患者行胸腺切除術后癥狀緩解率達84%[6]。因此，對于全身型MS患者應盡早行手術治療。而相關研究報道，單純眼肌型緩解率只有20%～30%，因此，對眼肌型MS患者是否有必要行手術治療仍有爭議[7]。EVOLI等[8]和SOMMER等[9]研究指出，眼肌型MG患者手術治療有效率與非手術者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。然而MASAOKA等[10]研究發現，53%的眼肌型MG患者2年內會進展為全身型MS，對于合并胸腺瘤的眼肌型MS患者，手術治療可減少其進展為全身型MS的風險，而且病情有緩解的可能。NAKAMURA等[11]通過對22例眼肌型MS術后患者隨訪10年，得出眼肌型MS患者通過手術治療可提高治療有效率，減少向全身型MS的轉化率的結論，提出對于眼肌型MS患者也應首選手術治療。本組42例眼肌型MS患者，術后隨訪有20例癥狀有所改善，3例進展為全身型MS，有效率為47.6%，且向全身型MS的轉化率為7.1%，低于平均數據，差異無統計學意義（P＞0.05），表明通過手術治療眼肌型MS是有效的。但手術指征應嚴格掌握，應根據患者的患病時間、保守治療效果、年齡、自身抗體類型慎重決定。術前應調整藥物治療控制病情，盡量使用最少的藥物劑量使病情穩定，安排手術治療相對安全。對癥狀重且藥物難以控制病情的患者，予以輸入丙種球蛋白或血漿置換，待患者相對穩定1周后再考慮手術治療。KUMAR等[12]研究報道，通過隨訪35例接受血漿置換的MS患者，結果顯示，所有患者病情均得到改善，提出血漿置換是MS行之有效的一種治療方法。

胸腺切除開放手術目前以正中胸骨劈開入路為主[13]。由于胸腺脂肪組織可能有殘留、異位或迷走的胸腺組織，可能引起復發。因此，在切除胸腺瘤的同時必須清掃前縱隔脂肪組織。李建華[13]統計發現，胸腺包膜外前縱隔脂肪組織存在異位胸腺的發生率為90.1%。有文獻報道，異位胸腺時有發生，其分布在前縱隔和下頸部等處。因此，完整切除胸腺瘤及周圍脂肪組織能獲得更好的治療效果，若僅僅只行胸腺瘤切除，可能會有微小的胸腺瘤遺留在正常胸腺組織而導致復發，術中盡量完整切除胸腺組織及脂肪組織現已得到廣泛認可[14]。若縱隔周圍組織被侵犯，則應盡量切除，如出現肺部轉移，可行肺葉切除或楔形切除術，侵犯心包時，可行心包部分切除術，術后結合放化療，部分也可獲得較好效果。但當腫瘤侵犯大血管、氣管、喉返神經等重要器官，時則無法完整切除腫瘤，可行姑息性切除，明確為惡性胸腺瘤時，可行放射性粒子植入術。本組研究中，有5例腫瘤侵及心包或肺組織，在腫瘤切除的同時，切除了部分心包或部分肺組織，術后結合放化療，2例癥狀緩解，1例無明顯變化，2例加重；另有1例出現遠處轉移，術中行姑息性切除腫瘤，植入粒子行局部放療，術后癥狀緩解不明顯，最終在半年時因出現肌無力危象呼吸衰竭死亡。

傳統的胸骨正中切開手術，切除徹底，但手術創傷大，術后恢復時間較長，且更容易引起并發癥。而胸腔鏡輔助下手術創傷小，術后恢復快，但缺點在于術中可能出現難以完全切除腫瘤，對術中出現的意外情況，往往處理困難，部分患者術中可能出現中轉開胸手術。OZKAN等[15]通過對40例MS患兒的術后隨訪提示，胸腔鏡手術治療MS是安全有效的。2008年以前，本科主要以開胸手術為主，之后胸腔鏡手術逐漸開展。從表3可以看出，本科92例患者，開胸手術65例，5例是擬行胸腔鏡下手術術中中轉開胸，39例有效；胸腔鏡手術27例，13例有效，2種術式有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明2種術式療效相近；而腔鏡手術的出血量、胸腔引流管放置時間、術后住院時間均低于開放手術。對于腔鏡手術主要采取右胸入路，以便更清楚地暴露術區及周圍重要大血管[16]。

MS圍手術期的風險與一般疾病相比更高，肌無力或膽堿能危象均可以危及患者生命，因此，圍手術期的觀察、處理尤其重要。所有患者術前均口服溴吡斯的明控制癥狀，其中有21例術前口服激素治療，術前請神經內科協助調整藥物劑量控制病情到最穩定狀態。術后應準確評估病情后嚴格按指征拔管。本組92例患者中，有9例超過72 h未拔氣管插管，1例術后長時間未能脫機拔管，予以氣管切開，最后因呼吸衰竭死亡，其余8例均取得較好療效；術前有5例已發生肌無力危象行氣管切開，均順利手術，術后繼續呼吸機輔助呼吸，最后3例順利恢復，1例死亡，另1例轉神經內科繼續治療。肌無力危象是手術后的嚴重并發癥，也是導致死亡的主要原因[17]，若出現肌無力危象，應及時行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，長時間不能脫機者，應盡早行氣管切開，為使神經肌肉接頭得到休息，需暫停使用膽堿酯酶抑制劑。術后注意加強抗感染治療，刺激咳嗽、排痰，避免出現肺部感染或肺不張等并發癥。

MS的治療目前仍是臨床治療的難點，對于合并胸腺瘤的MS患者，臨床上已形成手術切除腫瘤及胸腺、脂肪組織為主，藥物保守治療為輔，對于部分侵襲性胸腺瘤患者，術后結合放化療的共識。隨著外科技術的成熟，微創手術已得到廣泛發展，MS手術治療的效果也逐漸提高。但MS的預后與患者年齡、患病時間、腫瘤類型、圍手術期管理、術后藥物治療等多個因素有關。因此，在提高外科技術的同時，也應加強對患者的管理，及時與相關科室溝通，爭取多學科協同管理患者，使患者得到最佳的治療。在今后的工作中應及時隨訪患者出院情況，總結分析治療經驗，為提高對該疾病的治療有效率打下基礎。

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