基于合理用藥對醫藥分開及藥品流通兩票制的思考

楊佩月 楊鈺倩 白云松 張倩

摘 要：醫藥分開及藥品流通兩票制政策的提出旨在對藥品流通和使用環節產生積極的影響。簡化了藥品流通環節環環交易的程序，藥品采購公開透明，減少了因為層層累加而給患者帶來的價格負擔。藥品價格真實合理引導醫藥工作者重視藥學服務，促進藥品的合理使用。

關鍵詞：合理用藥；醫藥分開；藥品流通兩票制

2018年3月13日，國務院機構改革方案出爐。本輪機構改革，將組建國家市場監督管理總局。不再保留國家工商行政管理總局、國家質量監督檢驗檢疫總局、國家食品藥品監督管理總局。

2015年之后，在部分地區， “三局合一”的改革已經陸續開展。目前，改革地區省級以下的機構已經實現了“三局合一”。國務院組成部門層面的調整后，藥品生產、流通過程將作為生產活動進行監管。近年來用醫藥行業改革力度大，“藥品流通兩票制”對我國藥品的監管得到了有力的保障；“醫藥分開”也在全國多個試點開展，打破了以往以藥補醫的局面。這兩個政策的出臺對藥品的生產，流通以及使用等環節都產生了很大的影響，一定程度上促進了藥品的合理使用。

1 合理用藥

21世紀，除新藥創新之外，“藥學服務”也越來越被醫藥行業工作者以及用藥者重視。藥學服務以患者為中心，藥師在參與藥物治療中負責與用藥相關的各種需求并為之承擔責任。在疾病的臨床治療中，以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎，安全、有效、經濟、方便的使用藥物。依據患者病因和藥物性質等原理對患者實施合理用藥。“醫藥分開”制度的提出對藥品流通實施零差價政策，深深打破了以往以藥補醫的局面，在不加重患者負擔的基礎上，以調整藥品價格來引導醫務工作者的用藥習慣。而 “兩票制”在不增加醫院藥品選購任務的基礎上，簡化藥品流通過程中繁瑣的程序，流通成本降低，提高了用藥速度以及用藥安全性。

2 “醫藥分開”改革

自2017年4月8日全面實施《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》，醫藥分開綜合改革已經在北京市所有公立醫院全面鋪開。改革的內容主要包括：取消掛號費、診療費，并降低了CT、核磁、正電子發射計算機斷層顯像等大型設備檢查項目價格；設立醫事服務費，包括手術費、護理費等診斷服務費用；實施藥品陽光采購，取消藥品加成[1]。正是這項醫藥分開的政策，對于合理用藥的意義不言而喻。

一直以來，以藥補醫機制是我國公立醫療機構的一項經濟補償機制，主要是公立醫療機構用藥實行15%的藥品加成，也就是說藥品銷售價在其實際購進價的基礎上，增加了15%的藥品加成費用，用于補償醫療機構運行成本。很明顯，醫藥費用的不合理增長，進口藥、高價藥的盲目追求，便成為了這樣機制下的衍生物。而這也成為回答為什么要醫藥分開的重要答案。

藥品的陽光采購，使得藥品招標采購價格透明化，藥品經營業務也會真正意義上地從醫院劃分開來。不受醫院、醫生用藥習慣的影響，醫藥零售行業將會迎來大飛躍式地發展。同時，對于患者而言，藥品采購價格心知肚明，患者會根據自身經濟狀況選擇用藥，使得整個治療過程更加合理放心。

取消藥品加成，其實一定程度上就是將利益從醫療服務中分離。醫療應該成為一種服務社會、服務百姓的公益。醫療服務的純粹與專業，也是促進了合理用藥的發展，最看在眼里的就是開具處方時，醫療人員的心無旁騖才會選擇最適宜患者病理狀態的藥物。

3 “藥品流通兩票制”改革

“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票。2016年4月， 國務院常務會議明確提出了在醫藥流通行業推行“兩票制”；2017年1月9日， 國務院醫改辦等8部委聯合發布《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》， 明確提出爭取到2018年在全國推行這一制度[2]。

“兩票制”政策在各地實施以來， 原有的多次開票藥品配送模式被集中配送和分散配送模式替代。但一些問題仍亟待解決。當前藥價下降尚不明顯， 藥品市場甚至出現各種異常現象。部分藥品生產企業通過制定高出廠價格， 以“高開高返”的新營銷策略彌補收入損失， 抵消藥企新增的營銷網絡重組成本；部分地區的異常市場活動導致了“檸檬市場”[3]。

“兩票制”的政策，在國內大型藥企中，發揮著重要的作用。一方面，藥品生產上減少了運營商，使大型企業能夠更大，更有力的發展產業。另一方面，從藥品監管上，也使大型藥企更加嚴謹規范，同時，減少了一些不法經銷商通過假藥、次藥進行低價競爭。“兩票制”的推行在醫療衛生行業中，提高了用藥的標準，用藥的速度，用藥的質量。此外，“兩票制”的施行，使老百姓買藥方便了許多，少去中間的流通，也少去了一部分費用，使患者能夠買到便宜又安全的好藥。使我國藥品的監管也得到了有力的保障。

藥學被稱為世紀的朝陽學科，其發展方興未艾。近年來，人們越來越關注合理用藥的問題。抗生素的濫用等等此類事件無疑給我們敲響了警鐘。這兩個藥品政策改革相輔相成，環環相扣，對藥品的合理使用產生了積極的影響。藥品流通成本減少，以藥補醫的局面改善，避免用藥難、用藥貴的情況。但在實施的過程中仍會有攔路虎的存在，比如“高開高反”現象，醫生工作質量評價體系有待商榷。合理用藥需要醫務工作者、藥師與患者的積極參與，未來藥品生產、流通、經營與使用的發展方向是否會更好的貼近人們的生活，讓我們拭目以待。

參考文獻

[1]丁爽.淺析實施醫藥分開綜合改革對醫療服務價格的影響[J].衛生管理進展.2018（32）：79-81

[2]劉家駒，孫利華.“兩票制”對藥品流通領域的影響及問題分析[J].中國物流與采購，2018（02）：76-77.

[3]張帆，王帆，侯艷紅.“兩票制”下藥品供應鏈的重塑和發展[J].衛生經濟研究，2017（04）：11-15.

（作者單位：1鄭州大學；2廈門大學；3延安大學；4鄭州大學）