淺談核電廠的防人因失誤工具管理

王志強

摘 要：據統計人因失誤造成的核電事故在總核電事故中占比約為60%，為了降低核電人因失誤的產生，加強人因失誤工具管理非常有必要。本文結合實際經驗反饋對核電廠防人因失誤工具管理展開了探討，希望能夠起到一定的借鑒作用。

關鍵詞：核電廠；人因失誤；工具管理

1.核電廠人因失誤問題概述 [1]

人因失誤是指結果偏離了預期的目標，或超出了可接受的界限，并產生了不良影響的人員行為，由人因失誤引發的系統失效事件稱為人因事件。核電廠中，尤其參與生產的部門，工作繁多，更易出錯，每一個失誤都可能導致難以估量的后果，在諸多核電廠經驗反饋中，人因案例屢見不鮮，因此有效使用防人因失誤工具，預見和控制人因失誤，防患于未然是保證核電廠安全運行的有效措施之一。

2.核電廠人因失誤經典案例分析

案例一：國內某核電廠，現操A、B接到1#泵試轉的任務，工藝部分在線完畢后，準備測絕緣和送電操作，A負責操作，B負責監護，A在測得絕緣合格并通知機操后回到開關柜旁，此時現操B已將地刀合上，隨后現操A繼續將小車開關搖至工作位，與機操溝通已送電可以試轉，機操啟泵后現操發現泵并未啟動，而其所在母線及其下游母線跳停，柴油機啟動，現操A立即意識到可能是泵電氣方面的問題，檢查發現地刀在合位，立即匯報值長后將小車開關搖至隔離位并拉開地刀。

從事件分析來看，直接原因是在未拉開地刀的情況下將小車開關直接送電，雖然有小車開關與地刀之間的閉鎖失效的原因，導致地刀在合閘位時小車仍可推至工作位，但不難發現還是人為因素占據主導，畫出原因因素圖如下，總結有以下三點人因問題：

（1）首先工前會已經明確A負責操作，B負責監護，但工作過程中存在“趕工”現象，B去合地刀，現操A接著進行剩下的操作，使得操作和監護過程變得混亂，工作責任不明確，導致工前會失效，監護制度失效；

（2）其次兩名現操未能嚴格執行操作單，當小車開關搖至工作位時，錯誤的認為地刀已斷開，犯了經驗主義錯誤，從而將未執行的步驟打√。任何操作單在執行時必須切實一步一步操作到位，不應憑主觀判斷跳步；

（3）缺乏自檢行為，對操作每一步不假思索就執行，操作完后也不檢查，對自己熟悉的工作過分自信，殊不知越熟悉的工作越易疏忽犯錯，其實利用自檢是很好的避免以慣性的方式去做非常熟悉的工作而引起人因事件的工具。

案例二：國內某核電廠大修期間，A、B兩名現操對兩個排氣閥進行關閉和行政隔離恢復，兩天后進行堆內構件檢查井排水工作時，C、D兩名現操接任務需確認此兩個閥門關閉，1#閥門由于在管道后面，無法看清閥芯狀態，現操D發現1#閥掛有狀態LC的行政隔離牌，試著超關方向擰緊約30°后確認關緊，在檢查2#閥時發現鏈條沒鎖緊同時閥芯外漏，確認有一定開度，遂關緊2#閥，之后匯報主控狀態確認可進行排水，現操打開排水閥，發現從1#閥所對漏斗處有水流出并流至反應堆廠房08m地面，現操C、D立即關閉排水閥并通知主控跑水。C到1#閥平臺，發現1#閥關不動，解開行政隔離牌和鏈條后發現其并未關嚴，關嚴后，停止跑水。

通過對事件分析，畫出原因因素圖如下圖，可以直觀的發現，直接原因是1#閥門沒有關嚴導致排水時跑水，但根本原因還是人因失誤，總結如下三點：

（1）首先在恢復行政隔離時，監護人監護不到位，由于閥門位置導致不便于操作和判斷閥門狀態，所以在監護時為了嚴謹，應提醒操作人確保閥門關閉，同時監護人再驗證，來彌補位置帶來的不便；

（2）其次當發現1#閥門本應是關狀態卻還能關閉約30°時，沒有質疑的態度，又關閉30°后就肯定關嚴了么？是本來就沒關嚴還是閥門內部卡澀導致的還有開度，亦或是鏈條卡住閥門導致的呢？如果能夠多思多想，有質疑的態度，并逐條驗證，就會避免跑水事件；

（3）最后在得知應處于行政隔離的2#閥門隔離措施不到位，被誤碰到某個開度時，由于這些閥門處于行政隔離，其狀態正確性必須得到保證，操縱員在得知2#閥未關嚴的信息時，未要求重新檢查該系統其他閥門的狀態，失去了一次發現1#閥門未關嚴的機會。

3.核電廠防人因失誤工具

上述案例都是核電廠中常犯的人因失誤，而人因問題不僅存在于生產過程中，還涉及到核電站活動的全過程：在設計、建造、維修、運行等各個環節上，都存有人因問題。防人因失誤工具可以幫助改善個人的工作習慣、行為方式、思維慣性甚至是語言習慣，避免僅憑經驗盲目操作或靠慣性思維而不深入思考，使工作更嚴謹。為減少人因失誤的產生，核電廠常用到這些防人因失誤工具：自我檢查、監護、獨立驗證、三段式溝通、遵守程序、工前會議、工后會議、質疑的態度、不確定時暫停、工作交接和觀察指導。

4.核電廠防人因失誤工具管理措施

（1）更加重視對安全意識的培養

核電廠因人為原因造成的事故屢見不鮮，運行人員安全意識不夠是首要原因，所以定期的對相關人員進行全面、深刻的安全教育很必要。可以通過開展安全會議的方式，各抒己見的同時，會對安全有更深入的思考。除此之外，定期的經驗反饋學習，能對事故風險有更深刻的認識，亦起到預防作用。預防人因失誤，培養安全意識是根基。

（2）完善核電廠的獎懲體系

我們都知道，無論什么工作，人的積極性會發揮很大作用。所以，若能建立完善的獎懲制度來調動相關人員的工作積極性，也是減少人因失誤的輔助措施，畢竟獎罰與榮譽都關系到自身的切身利益。當然獎賞同時，處罰力度也應加大，使之在工作中繃緊安全的弦。

（3）技能與經驗的交流

如果相關人員已經有了充分的安全意識，并有高漲的工作積極性，那么在配以高超的技能和豐富的經驗，人因失誤更能避而遠之。員工之間、班組之間、處室之間、各單位間應該更無私的分享，取長補短，將先進的技術經驗與本廠實際情況相結合，不斷的完善自身的生產理論和技能，營造一個良好的核電環境。

5.結束語

核電廠人因失誤造成的人身傷害關系到每個人的安全，而導致的機組瞬態由于其不確定性更難于控制，可能影響機組的安全運行，所以加強防人因失誤工具的利用，完善防人因失誤工具的管理對核電廠的安全運行具有重要意義。

參考文獻

[1]石進.淺析核電廠運行人員防人因失誤管理[J].山東工業技術， 2015（11）：190-191.

（作者單位：中核遼寧核電有限公司）