老年高血壓血壓變異性與靶器官損傷相關性研究進展

[摘要]近年來，隨著對老年高血壓研究的深入，老年高血壓病人血壓變異性（BPV）與靶器官損傷相關性成為研究的熱點。本文主要對老年高血壓BPV與靶器官損傷相關性研究進展進行綜述，以期臨床工作者重視老年高血壓病人的BPV，更好地控制血壓，減少并發癥，提高病人的遠期生存率。

[關鍵詞]高血壓;老年人;血壓變異性;靶器官損傷;綜述

[中圖分類號]R544.1[文獻標志碼]A[文章編號]2096-5532（2018）06-0743-04

高血壓是一種慢性疾病，是最常見的可治療血管危險因素。已有大量的研究數據證明了高血壓與靶器官損傷的相關性，然而高血壓對終末器官損傷和發生血管事件的原因還不甚清楚。以往人們常將平均血壓水平作為判斷高血壓病人靶器官損傷的金標準。降低高血壓病人的平均血壓可降低心血管事件的發生風險[1]。而血壓變異性（BPV）的重要性在臨床工作中往往被忽視[2]。近年來，相關研究結果表明，BPV增加與高血壓病人靶器官損傷及臨床預后關系密切，BPV對高血壓病人的治療指導及預后判斷具有重要的臨床價值[3-6]。本文主要對老年高血壓BPV與靶器官損傷相關性的研究進展進行綜述。

1BPV表現及影響因素

1.1概念及影響因素

BPV也稱血壓波動性，是指一段時間內血壓的波動幅度，是自主神經系統控制的一個生理標志，是血壓最基本的生理特征之一[6]，它受多種因素如行為、環境、體液、神經中樞等的影響[7]。BPV分為短時變異和長時變異，短時變異包括異常血壓晝夜節律、晨峰血壓、體位性高/低血壓、白大衣高血壓（即診室高血壓），長時變異包括季節間和隨訪間的血壓波動等。研究證實，與青年病人相比，老年病人血壓水平更易受環境因素影響，血壓水平總體偏高[8]，BPV異常發生風險大大增加[9]。老年人內皮功能異常[10]、動脈彈性減弱和僵硬度增加[11]、自主神經功能調節異常、腎臟對鈉的重吸收及容量調節能力下降等病理生理因素均能導致BPV異常[12];一些老年人常見的疾病如高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等也可導致BPV異常[13-14];同時，BPV還受老年病人不良狀態的影響，如睡眠障礙、營養不良（貧血及血容量減少）、大小便異常（便秘、前列腺增生等）、精神異常（焦慮、抑郁、情緒波動大）和應激能力減弱等[15]。繼發性高血壓也可以使BPV增加，除先天性的動脈畸形（特別是腎動脈狹窄）外，還包括動脈粥樣硬化及其他各種原因引起的大中動脈狹窄、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、睡眠呼吸暫停綜合征等。當然，血壓測量操作不規范、診療不合理、病人依從性差等均可影響血壓波動。

1.2短時變異

GRASS等[16]通過每天記錄動脈血壓波動變化的方式首次證明，高血壓病人血壓短時變異與靶器官損傷之間存在相關性。24 h動態血壓（ABPM）目前已成為衡量病人血壓水平、預測靶器官損傷及心血管事件發生風險的最有價值的指標[17]。正常人一天的血壓波動表現為晝高夜低、雙谷雙峰模式，即清晨覺醒開始升高，8：00—10：00達高峰，此后下降，在16：00—18：00血壓再次升高，以后緩慢下降，直至凌晨2：00—3：00達最低值，整個血壓波動曲線圖類似于長勺，故稱為勺型血壓。這種正常類型的血壓晝夜節律模式對適應機體活動、保護心血管結構和功能起著至關重要的作用。有證據表明，老年人由于機體功能衰退、血管彈性減弱、血管僵硬度增加等因素存在，更易出現異常BPV[18]。根據夜間血壓下降幅度，異常血壓晝夜節律變化可分為非勺型血壓、超勺型血壓及反勺型血壓等3種類型。夜間血壓較白天血壓下降不足10%，稱為非勺型血壓，此血壓節律常見于高血壓和老年病人。夜間血壓比白天血壓不降反升，且升高5%以上，稱為反勺型血壓。夜間血壓明顯降低，比白天血壓下降超過20%，稱為深勺型或超勺型血壓。有研究表明，異常血壓晝夜節律變化與靶器官損害、心血管事件發生率關系密切，反勺型血壓發生靶器官損傷、心血管事件的風險較非勺型和超勺型血壓更高[19-21]。

1.3長時變異

2010年，ROTHWELL等[3，5]研究表明，對個體BPV的訪視與隨后的心腦血管事件風險密切相關。有研究認為，血管疾病病人的BPV越高，心血管事件的發生率越高[22]。許多研究也表明，長時間的血壓波動可獨立預測心血管事件惡化結果，尤其是腦血管事件[4，21，23-24]。與診室血壓測量及ABPM相比，家庭血壓監測似乎是BPV長期評估的更實用的方法[25]。BPV與腦血管[21-22]、心臟[26]、大血管[27]和微血管損傷[23，27]有關，并且是卒中的有力預測指標。長期BPV較高可加速動脈僵硬進展，且EPV的這種影響獨立于平均血壓水平。而動脈硬化是腦卒中最強的危險因素之一。

2BPV與靶器官損傷

2.1BPV與左心室肥厚

KAWAI等[28]的臨床研究結果表明，24 h ABPM比偶測血壓更能準確地預測高血壓病人左心室肥厚情況。YASUOKA等[29]的研究通過竇主動脈去神經支配（SAD）構建異常BPV高血壓大鼠模型，結果表明該模型大鼠較正常大鼠出現左心室肥厚和心肌纖維化程度更高，主要以左心室收縮功能損害為主。可能機制為BPV導致心肌單核細胞趨化蛋白-1和轉化生長因子-β表達上調，誘導心肌細胞間巨噬細胞浸潤，使心臟血管緊張素原表達增加和血管緊張素Ⅱ受體激活，最終導致左心室肥厚及心肌纖維化的發生。腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）阻斷劑可減輕SAD誘導的心肌炎性改變和心臟重塑，改善實驗組大鼠心臟的收縮功能。該研究得出結論：BPV增加通過激活RAAS引起心臟炎癥導致心臟重塑和功能障礙加重。另一項研究也證實，BPV增加可誘導血管周圍巨噬細胞浸潤并加重心肌纖維化和心臟肥大，導致左心室收縮功能障礙[5]，從而增加心血管事件的發生風險[22]。

2.2BPV與頸動脈粥樣硬化

近年來，大量研究均證實BPV與頸動脈硬化之間存在明顯相關性，且反勺型高血壓較非勺型及超勺型高血壓出現頸動脈粥樣硬化的風險更高[30-33]。BPV增加抑制一氧化氮的產生從而導致內皮功能的損害，內皮損傷后機化使血管彈性降低、僵硬度增加，最終演變為動脈粥樣硬化。非勺型和超勺型血壓不僅與高血壓病人的頸動脈內膜厚度和血液炎癥標志物水平升高有關[34]，還與動脈硬化和內皮功能關系密切[35]。一項BPV與動脈硬化10年進展關系的研究表明，長期BPV較高可能是動脈僵硬進展的獨立于平均血壓的危險因素[36]。

2.3BPV與腦卒中

以往多將平均血壓作為評估高血壓病人心血管事件發生率的指標，隨著人們對BPV了解的深入，發現診室血壓、24 h ABPM能有效預測高血壓病人靶器官損傷和心血管事件發生風險。血壓在一天之中呈現出規律的動態變化，片面觀察某一時刻的血壓變化情況，不僅不利于更好地控制高血壓病人的血壓水平，還會導致靶器官損傷及心血管事件的發生，嚴重影響病人生活質量[3]。部分抗高血壓藥物的益處是由于對BPV的控制[4，37]。晨峰血壓可以預測卒中，血壓不穩定性、體位性低/高血壓也是中老年人血管事件強有力的危險因素。平均血壓正常但血壓高度變異的病人發生腦血管事件的風險增加，因此降低BPV，而不是降低平均血壓，可能是平均血壓正常時某些抗高血壓藥物的好處。

2.4BPV與腎損傷

血壓短時變異與腎損傷密切相關，腎損傷是較早出現的靶器官損傷。臨床上常將微量清蛋白尿及腎小球濾過率作為評估腎功能受損的指標。目前已有證據表明，異常BPV應作為早期評估腎功能損傷的獨立預測因子[38-39]，但亦有研究得到了不同的結果[40]。訪視BPV對于預測腎病和慢性腎病進展的風險具有重要價值[28，41]。

3BPV與抗高血壓藥物

抗高血壓藥物的療效是基于對BPV和平均血壓的共同影響，鈣通道阻滯劑是改善BPV最有效的藥物[4]。關于鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和β受體阻滯劑的藥物試驗結果表明，3類藥物雖在控制平均血壓方面無明顯統計學差異，但鈣通道阻滯劑治療組收縮壓標準差和卒中風險較低。鈣通道阻滯劑可降低高血壓病人動脈僵硬度，改善其血管彈性，從而降低卒中的發生風險。其他抗高血壓藥物雖也能降低動脈僵硬度，但達不到與鈣通道阻滯劑相同的降低血壓波動或卒中危險的程度。當然，BPV能否作為評價抗高血壓藥物治療效果的參考依據還需要進一步的研究。

4小結

異常BPV與老年高血壓病人靶器官損傷及心血管事件的發生風險密切相關。降低BPV，盡可能地恢復正常BPV對于高血壓病人治療和管理是有益的[33]。今后仍需開展大量臨床和實驗研究，以明確BPV的病理生理機制，早期發現和早期系統、精準、個體化治療高血壓，提高病人生活質量，改善預后。

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